Клиничен случай: гастро-езофагеален рефлукс и/или астма

Доц. Гергана Петрова, д-р Димитринка Митева

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София   

 

Клиничен случай

Добре развито за възрастта си момиче, родено от нормално протекла бременност и раждане. Редовно имунизирано с добра поносимост, рядко боледуващо дете, без собствен атопичен терен. Без данни за фамилна обремененост за алергични и хронични белодробни заболявания. Майката съобщава за периодични гастритни олаквания, за които приема антиацидни средства, но не е консултирано със специалист.

От 10-годишна възраст детето е със суха персистираща кашлица, предимно нощем, неповлияваща се от различни билкови антитусивни препарати. Шест месеца по-късно е предписано лечение с антилевкотриенов антагонист и инхалаторен кортикостероисд, без да има потвърдена бронхиална астма. Прилаган е и бронходилататор при нужда, без съществен ефект. Поради липсата на адекватен отговор, независимо от доброто сътрудничество на пациентката и правилното използване на инхалаторното устройство, след 2 години терапията е променена с комбиниран препарат. Шест месеца по-късно кашлицата персистира и пациентката е насочена към детски пулмолог поради „трудна за лечение астма“.

На 13-годишна възраст момичето е в добро общо състояние, с пристъпна суха кашлица, без съществени отклонения във физикалния статус.  От направените насочени изследвания – рентгенография (фиг. 1), функционално изследване на дишането (фиг. 2) и бронхо-дилататорен тест – не се обективизира наличие на бронхиална обструкция.

 

 

При обстойната анамнеза и наблюдение на поведението на детето се установи:

  1. Липса на ефект върху кашлицата от терапията за астма (кортикостероиди, инхалации с бронходилататори);
  2. Навик на пациентката да консумира шоколадови десерти преди лягане;
  3. Засилване на кашлицата нощем и по време на следобеден сън;
  4. Липса на симптоми като гадене, повръщане, парене зад гръдната кост, кисел вкус в устата или неприятен мирис от устната кухина.

Терапията се модифицира чрез диета (спиране на газирани напитки, всички „джънк фудс“,  както и на храни/напитки, съдържащи какао или ядки допълнително ограничаване на подправките и пикантните храни) и добавяне на инхибитор на протонната помпа. Месец по-късно, при  съблюдаване на съответен диетичен режим, пациентката е без кашлица. Това позволи провеждане на спирометрия и бронходилаторни тестове, както и изследване на специфични IgE. Отрицателните резултати бяха основание за спирането на инхалаторния кортикостероид.

Придържайки се стриктно към диетата през последващите години девойката е без оплаквания.

 

Кратко обсъждане

Връзката между гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР) и астма е известна повече от 2 000 години. През 2006 г. Stordal et al. акцентират на връзката астма – ГЕР – затлъстяване като порочен кръг, който, ако не се спрe, би утежнил и двете състояния [1]. Счита се, че около 60-80% от възрастните астматици и около 50-60% от децата с астма имат и ГЕР [2]. Поради голямата честота на двете заболявания и общата симптоматика – кашлица, поставянето на точна диагноза може да бъде затруднено и понякога пациентите са свръхдиагностицирани или недооценени. Класическите симптоми, характерни за ГЕР, включват: повръщане (72%), коремна болка (36%), проблеми с храненето (29%),  невиреене (28%), раздразнителност (19%), болка зад стернума (1%). Все повече се докладват случаи с атипично представяне на ГЕР, като най-често се касае за респираторна симптоматика – синуити, ларингити, дрезгав глас, хронична кашлица, астма, апнея, стридор, рекурентни пневмонии, рекурентни отити [3].

Наличните данни до настоящия момент определят ГЕР като рядка единствена причина за изолирана кашлица, особено при деца над 1-годишна възраст  [4].  ГЕР се среща често в кърмаческа възраст (с пик в 4-5 месец) и отшумява при повечето деца около 12-24 месец. Това е причината за по-високата честота на ГЕР-асоциирана кашлица при кърмачетата [5]. За обща патогенеза между ГЕР и респираторни заболявания може да се набеди общият ембриологичен произход и съответно – анатомичната близост, позволяваща аспирация на  стомашно съдържание от хранопровода, като по този начин механично и химично се дразни епитела на респираторния тракт. Другата хипотеза се базира на данни за връзка между бронхиалната констрикция и механичното разширение на хранопровода в неестествена посока отдолу нагоре, което отключва кашличен отговор поради интраезофагеалната провокация от солната киселина чрез стимулация на вагуса [6]. Доказано е, че: от 43 до75% от случаите на кашлица, свързана с ГЕР, нямат симптоми на рефлукс; кашлицата отговаря на антирефлуксна терапия и до 40% от случаите с хронична кашлица се дължат на ГЕР [7, 8]. При възрастни пациенти е доказано, че ГЕР се асоциира с повишен риск за екзацербации при ХОББ, но само при пациенти, които не приемат антиацидни медикаменти [9].

Италианско проучване открива повишена реактивност към метахолин при пациенти с ГЕР, които нямат данни за наличие на бронхиална астма [10]. Това откритие се доказва и в скорошни публикации за неутрофилно възпаление в резултат на киселинен рефлукс, което е причина за повишена реактивност на дихателните пътища [11]. Насоченото лечение с пантопразол намалява бронхиалната хиперреактивност при пациенти без астма [12]. Наличието на ГЕР при астматици може да попречи за постигане на оптимален контрол на астмата дори при пациенти, които стриктно следват правилен терапевтичен план [12]. В същото време редица автори подчертават сигнификантно по-ниските нужди от орални кортикостероиди и подобрение в данните за контрол на астмата [13]. Липсата на отговор към медикаментозното лечение за астма може да е белег за наличие на ГЕР [7].

Златният стандарт за диагностика на ГЕР е 24-часова рН-метрия, но изследването е инвазивно, изисква обучен специалист и апаратура, което не е достъпно във всяка амбулаторна практика [8]. Опростен алгоритъм за поведение при пациенти с „трудна за лечение астма“  е показан на фиг. 3, според който е удачно да се започне „на сляпо“ лечение за ГЕР и ако пациентът отговори на терапията, необходимостта от провеждане на 24-часова рН-метрия отпада [12].

 

Фиг. 3. Алгоритъм на поведение при персистиращи астма симптоми.

 

При описания случай кашлицата е преценена като проява на бронхиална астма, преди да се диагностицира наличието на ГЕР. При незначимо подобрение с конвенционална терапия на симптомите на първоначалната диагноза, „отговорна“ за хронична кашлица, е необходимо да се обсъжда и наличие на ГЕР, независимо от възрастта на пациента.

 

Библиография:

  1. Stordal K et al. Asthma and overweight are associated with symptoms of gastro-oesophageal reflux. Acta Paediatrica, 2006; 95(10): 1197-1201.
  2. Shepherd R, Wren J, Evans S, Lander M, Ong T: Gastroesophageal reflux in children. Clinical profile, course and outcome with active therapy in 126 cases. Clin Pediatr (Phila) 1987, 26:55-60.
  3. Бошева М., П. Стефанова. Гастроезофагеален рефлукс в педиатрията. Колпринт ООД, 1999.
  4. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA, et al. Asthma and gastroesophageal reflux: Acidsuppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med, 1996; 100:395-405.
  5. Sandur V, Murugesh M, Banait V, Rathi PM, Bhatia SJ, Joshi JM, et al. Prevalence of gastro-esophageal reflux disease in patients with difficult to control asthma and effect of proton pump inhibitor therapy on asthma symptoms, reflux symptoms, pulmonary function and requirement for asthma medications. J Postgrad Med, 2014; 60:282-6.
  6. Ingebrigtsen TS, Marott JL, Vestbo J, Nordestgaard BG, Hallas J, Lange P Gastro-esophageal reflux disease and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respirology, 2015; 20, 101-107.
  7. Kanemitsu Y, Niimi A, Matsumoto H, Iwata T, Ito I, Oguma T, Inoue H, Tajiri T, Nagasaki T, Izuhara Y, Petrova G, Birring SS, Mishima M. Gastroesophageal dysmotility is associated with the impairment of cough-specific quality of life in patients with cough variant asthma. Allergol Int. 2016 Jul; 65(3):320-6.
  8. Mormile M, Mormile I, Palladino F, Molino A, Ruggiero S, Telesca DA, Cappello C, Sivero L. Gastro-esophageal reflux disease influence on asthma symptoms: assessment of non-responder to the standard treatment. Minerva pneumol, 2015; 54:157-9.
  9. Ingebrigtsen TS, Marott JL, Vestbo J, Nordestgaard BG, Hallas J, Lange P Gastro-esophageal reflux disease and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respirology, 2015; 20, 101-107.
  10. Karbasi A, Ardestani ME, Ghanei M, Harandi AA. The association between reflux esophagitis and airway hyper‑reactivity in patients with gastro‑esophageal reflux. J Res Med Sci, 2013; 18:473-6.
  11. Yu L, Xu XC, Chen Q, Liang SW, Lv HJ, Qiu ZM Gastro-esophageal reflux induced cough with airway hyperresponsiveness. Int J Clin Exp Med, 2014; 7(3):728-735.
  12. Ing A, Cough and gastro-oesophageal reflux disease. Pulm Pharmacol Ther, 2004, 17:403-413.
  13. Kiljander TO. The role of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease-related asthma and chronic cough. Am J Med 2003; 115(Suppl3A):65S-71S.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.