Клиничен случай: Болест на Кавазаки

П. Михнева¹, Д. Христова ^1,2 , К. Темелкова^1,2, Т. Василев^1,2, А. Дашева^1,2, Ст. Стефанов^1,2

¹СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“

²Медицински университет – София

 

Болестта на Кавазаки е остър, самоограничаващ се васкулит, засягащ предимно среднокалибрените съдове, с предилекция към коронарните артерии. Етиологията е неясна и е свързана както с фактори от околната среда (често респираторни патогени), така и с генетична предиспозиция (HLA-B51, HLA-Bw22j2 серотипове, хемокин рецептор ген-клъстер CCR2-CCR5 хаплотипове, FCGR3A полиморфизъм на IgG рецептор IIIa). Заболяването засяга предимно деца под 5-годишна възраст, но може да се прояви при всяка възраст, вкл. при възрастни. Честотата варира от 10-20 на 100 000 деца под 5-годишна възраст в САЩ и Канада, до 50-250 на 100 000 в Япония, Тайван и Корея. Диагнозата е клинична и се подкрепя при наличие на кардиоваскуларно засягане [1].

 

Клиничен случай

Касае се за момиче на възраст 1 година и 7 месеца, с неусложнена перинатална и развойна анамнеза, без данни за фамилна обремененост. Детето е хоспитализирано в Клиниката по ревматология и кардиология на СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ по повод на петдневен висок фебрилитет, намален прием на храна и течности, обрив по тялото и крайниците, без ефект от прилаганите симптоматични средства.

Постъпва в увредено общо състояние, фебрилно, с изразено неспокойствие, двустранна конюнктивална инекция, сухи, силно зачервени и кървящи устни (Фиг. 1), дифузна орофарингеална хиперемия, дисеминиран макулопапулозен екзантем по-изразен по крайниците (Фиг. 2), еритем и едем на длани и стъпала (Фиг. 3).

От лабораторните изследвания е с данни за възпалителна активност: левкоцитоза – 20.91х 10^9/L, неутрофилия, CRP – 119 mg/L, СУЕ – 60 mm; анемия с хемоглобин 95g/l; нормален тромбоцитен брой; повишен proBNP – 938 pg/mL (0-300), при нормален тропонин I. Изходната ехокардиография показва морфологично и функционално здраво сърце. Рентгенографски е с КТИ 0.55 (Фиг. 4).

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

Фиг. 4

 

Поставена е диагноза болест на Кавазаки в острата й фаза при наличие на следните критерии: фебрилитет с продължителност повече от 5 дни, макулопапулозен обрив, билатерален конюнктивит, хиперемия на устни и орофаринкс, еритем и едем на длани и стъпала.

Започнато е патогенетично лечение с IVIG (2g/kg) и ацетилсалицилова киселина (40 мг/кг/24 ч). До изключване на бактериална инфекция е прилаган широкоспектърен антибиотик. В динамика ехокардиографски са установени: валвулит с лекостепенна аортна и до умерени митрална и трикуспидална инсуфициенции, фибринозна реакция на перикарда с минимална течна колекция, коронарит с добре проследими коронарни артерии (Фиг. 5).  Не е регистрирана патология от проведените серийни електрокардиограми. Към лечението са добавени Метилпреднозолон (1.6 мг/кг/24 ч) и Спиронолактон.

В резултат на комплексната терапия е постигнато отзвучаване на фебрилитета и кожно-мукозните промени, както и тенденция към нормализиране на лабораторните показатели (Фиг. 5). В подострата фаза са наблюдавани характерна тромбоцитоза (Фиг. 6) и типична периунгвална десквамация (Фиг. 7).

Фиг. 5

Фиг. 6

Фиг. 7

Детето e изписано с клинично подобрение. Продължена е терапията с Метилпреднизолон по схема, стомашна протекция, Аспирин (в антиагрегантна доза) и Спиронолактон. При проследяване е с пълно обратно развитие на описаните ехокардиографски промени и нормална ЕКГ.

 

Обсъждане

Болестта на Кавазаки засяга предимно кърмачета и е най-честата причина за придобито сърдечно заболяване в педиатричната популация на развитите страни [2]. Диагнозата се базира на клинични критерии: задължителни са фебрилитет над 5 дни и наличие на 4 от следващите 5:

• билатерален конюнктивит, без ексудат;
• цервикална лимфаденопатия;
• обрив – макуло-папулозен, дифузна еритродерма или еритема мултиформе;
• лигавичен синдром – зачервени и напукани устни, „малинов“ език, дифузна хиперемия на орофаринкса;
• промени по крайниците – еритем и едем на длани и стъпала в острата и периунгвална десквамация в подострата фаза (2 до 3 седмици след началото на фебрилитета), типични трансверзални депресии по ноктите (линии на Beau, 5 до 8 дни след началото) [2].

Необходимо е изключване на широк спектър от други заболявания, протичащи с фебрилно-обривен синдром и висока възпалителна активност (сепсис, скарлатина, инфекциозна мононуклеоза, алергични реакции и др.).

Дефинират се комплетна и инкомплетна форма (под 4 допълнителни критерия), като при последната наличието на сърдечни абнормности потвърждава диагнозата.

Коронарните аневризми се наблюдават при 25% от нелекуваните деца, а при значителна част от заболелите се регистрират други кардиологични прояви като перикардит, миокардит, валвулит, дилатация на аортния корен, други артериални абнормности, с възможно развитие на сърдечна недостатъчност, циркулаторен колапс [2].

Рискови фактори за коронарна увреда са: фебрилитет над 8 дни (най-значим фактор), рецидив на фебрилитета след афебрилен период от 48 часа, мъжки пол, възраст под 1 година, кардиомегалия, азиатска раса, ниско ниво на серумно IgG при дебюта, повишени нива на pro-BNP и TNF-alpha, тромбоцитопения при дебюта, инкомплетна форма на болестта [1].

В ретроспективно проучване на Yoshitaka Watanabe и сътр. е установено, че деца над 6-годишна възраст са с повишен риск от развитие на коронарни абнормности, в сравнение с децата под 3-годишна възраст [3].

Основен таргет на лечението е намаляване на риска от формиране на коронарни аневризми.

Терапевтичният подход включва на първо място интравенозно приложение на имуноглобулин G в доза 2 g/kg в еднократна продължителна инфузия и Ацетилсалицилова киселина (АСА) в доза 30-50 мг/кг/24 ч в 3-4 приема. При лабораторни данни за  понижаване на възпалителната активност и липса на фебрилитет в продължение на 48 часа се преминава към антиагрегантна доза на АСА (3-5 мг/кг/24 ч) и лечението продължава 6-8-седмици при липса на налични ехокардиографски промени. При регистрирани коронарни аневризми антиагрегантната терапия може да бъде комбинирана (Дипиридамол, Клопидогрел) и продължава до пълното им обратно развитие. При наличие на гигантски аневризми се препоръчват антикоагулация и включване на бета-блокер към терапията.

Кортикостероидите имат място при резистентност към IVIG-терапията (20-40% от пациентите), тежко протичане на заболяването, висок сърдечносъдов риск, възраст под 12 месеца, коронарно засягане и шок. Прилага се Метилпреднизолон в доза 0.8 мг/кг/24 ч интравенозно за 5-7 дни, алтернатива е пулс-терапия 10-30 мг/кг в 3 последователни дни, последвана от Преднизолон/Преднизон 2мг/кг/ден перорално и постепенно намаляване и спиране на КС за 2-3 седмици [4].

При неповлияване от комбинацията от имуноглобулин, аспирин и КС се преминава към приложение на биологични агенти, най-често моноклонално антитяло срещу TNF-ɑ (Инфликсимаб) [4]. Не съществуват доказателства за ползата му по отношение на коронарното засягане, но е наблюдаван ефект върху клиничните прояви в острата фаза, при липса на такъв от конвенционалното лечение.

 

Заключение

Ранното разпознаване на болестта на Кавазаки е възможно на базата на клиничните критерии и активното търсене на сърдечно засягане, както и изключване на широк кръг от други заболявания. Своевременното започване на специфично лечение е с водещо значение за коронарното засягане, което определя прогнозата на пациентите. Затова е необходимо добро познаване на състоянието както в специализираната, така и в общопедиатричната практика.

 

Библиография:

1. Owens AM, Plewa MC. Kawasaki Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Apr 16]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537163/
2. Fukazawa R, Kobayashi J, Ayusawa M, Hamada H, Miura M, Mitani Y, et al. JCS/JSCS 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease. Circ J. 2020;advpub. doi:10.1253/circj.CJ-19-1094.
3. Watanabe Y, Ikeda H, Watanabe T. Differences in the clinical characteristics of Kawasaki disease between older and younger children (2015–2019): A single-center, retrospective study. J Pediatr. 2023 Feb;253:266–9. doi:10.1016/j.jpeds.2022.09.056.
4. De Graeff N, Groot N, Ozen S, Eleftheriou D, Avcin T, Bader-Meunier B, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease – the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019 Apr;58(4):672–82. doi:10.1093/rheumatology/key344.

 

*Материалът е публикуван в брой 6|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК