Клиничен случай: аспирация на чуждо тяло в ляв бронх

*Материалът е публикуван в брой 11|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Н. Хан, Н. Габровска, А. Спасова, С. Велизарова

СБАЛДБ „Проф. д-р Ив. Митев“, Клиника по пулмология

 

Клиничен случай

Представяме момче на 1 година и 4 месеца с необременена преморбидна анамнеза. Редовно имунизирано и без алергични прояви до момента, без данни за фамилна обремененост.

Две седмици преди хоспитализацията, детето е с хрема и кашлица, без фебрилитет и други симптоми. След кратък светъл период е с намаляване на апетита. Прегледано е от педиатър, който установява отслабено дишане вляво. Проведена е рентгенография на бял дроб с данни за двустранни инфилтративни изменения и плеврална реакция вляво. Детето е насочено за прием в Клиниката по пулмология на СБАЛДБ „Проф. д-р Ив. Митев“. Родителите споделят, че често дават бисквити, солети и сладки на детето, което ги консумира без надзор, докато се разхожда, тича и играе, не съобщават за „респираторна драма“.

Детето се приема в компенсирано общо състояние, дишане – двустранно везикуларно,  силно отслабено,  до липсващо в лява гръдна половина, без отклонения в останалия соматичен статус. От параклиничните резултати – без данни за възпалителна активност и отклонения от кръвната картина и кръвно-газовия анализ.  Провежда се двукратно рентгенография, която показва симетричност с добър центраж и резолюция, с данни за пневмонични изменения вдясно и емфизематозни промени вляво (Фиг. 1). На лява профилна графия измененията са локализирани перихилерно, ангажиращи долно-задните сегменти (Фиг. 2).

 

Фиг. 1. Фасова рентгенография.

Фиг. 2. Профилна рентгенография.

 

По време на болничния престой пациентът е в компенсирано общо състояние, с продуктивна кашлица, поддържа стабилни витални показатели, провежда антибиотична и инхалаторна терапия, рехидратация и позиционен дренаж.

Поради липса на клинично и ренгеноморфологично подобрение се провежда консултация с детски хирург и се извършва бронхоскопия, по време на която се отстраняват многобройни малки части от орех, локализирани в левия бронх (Фиг. 4). Установява се и гранулационна тъкан, по-характерна за хронична аспирация, отколкото за остра такава (Фиг. 3).

След екстракцията на аспирираните чужди тела се провежда емпирично антибиотично лечение, отчита се пълно клинично възстановяване.

В заключение: след обстойна анамнеза при детето се установяват данни за аспирация на чуждо тяло с хроничен характер, манифестираща се с клапен механизъм и вторични контралатерални емфизематозни промени.

 

Фиг. 3. Бронхоскопия с данни за множество части от орех.

 

Фиг. 4. Екстракция на гранулационна тъкан.

 

Аспирация на чуждо тяло  

Най-често аспирацията на чуждо тяло се наблюдава при кърмачета и деца до 6-годишна възраст, като пикът достига до 80% при деца под 3 години. В тази възраст по време на игра деца­та са склонни да поставят в устатата си различни предмети и да разговарят, подскачат, да се смеят или да плачат по време на хранене. Непълното развитие на зъбите също допринася за риска от аспирация на чуждо тяло – тъй като кътниците обикновено не се развиват преди 2-годишна възраст, децата в тази възрастова група са в състояние да отхапват парчета храна с резците си, без да могат ефективно да сдъвкат храната на по-малки частици.

Почти всеки малък предмет може да бъде аспириран. Чуждите тела може да са с органичен и неорганичен произход. Най-често срещаното аспирирано чуждо тяло е храна, особено ядки, семена от пъпеш, диня и слънчоглед. Последното е по-често срещано в страните от Близкия изток, докато ядките или неорганичните тела (пластмасови парчета от играчки или монети) се срещат предимно в Западните страни. Тези различия са свързани с различията в културните и хранителни навици. Други необичайни чужди тела са зеленчуци, дървени или метални предмети, мъниста, карфици и малки части от училищните принадлежности като капачки за химикалки.

В зависимост от локализацията чуждото тяло може да е:

• В трахеята – 9.25%;
• В десен главен бронх – 51.25%, в ляв главен бронх – 36.3%;
• Двустранно – 3.2% от случаите;
• В паренхима на белите дробове.

Дихателните пътища на децата са с по-малък диаметър и чуждите тела по-лесно водят до обстурация. По-изразената мукусна секреция и неефективната кашлица водят до по-трудно спонтанно отделяне на чуждото тяло. Възпалителният процес съпътства аспирацията поради локална реакция.

При деца под 15-годишна възраст чуждите тела се установяват в левия бял дроб почти толкова често, колкото и в десния бял дроб заради известните анатомични особености. След тази възраст десният бронх се превръща в естествено продължение на трахеята и чуждите тела се локализират по-често там.

Попадането на чужди тела в дихателните пътища обичайно е съпроводено от инцидент със задавяне, който се изразява с „респираторна драма“ – мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея. След това клиничната симптоматика зависи от локализацията на чуждото тяло. Ако е засегнат ларинкса, ще се прояви с картина на остър ларингит с инспираторна диспнея – стридор, повишено слюноотделяне, ларингеална кашлица, дисфония, цианоза, възможна хемоптиза и настъпване на асфиксия и смърт. Преминаването на чуждото тяло през гласните връзки и фиксирането му в бронхите води до намаляване на кашлицата и успокояване на детето, настъпва илюзорен светъл период. Обичайно само след няколко часа отново се появява пристъпна кашлица, често придружена с фебрилитет и едностранна физикална белодробна находка.

• При частична обструкция на дихателния път въздухът преминава покрай аспирираното чуждо тяло, поради което възпалителната реакция под мястото на аспирация е слабо изразена. Проявява се като едностранен бронхит с обструктивен синдром.
• В други случаи се образува вентилен механизъм – при вдишване бронхът се разширява и пропуска въздух, но при издишване мускулатурата се съкращава и количеството въздух в белия дроб непрекъснато се увеличава, като се развива емфизем. Физикално се открива хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане (Фиг. 5).
• При гладки или набъбващи чужди тела е възможна тотална бронхиална обструкция, развива се ателектаза – пълно обезвъздушаване на белия дроб. Това създава условия за задръжка на секретите и развитие на инфекции в бронхиолите и алвеолите. Възпалителните промени (пневмония, гранулации) се развиват най-често в долните сегменти на засегнатия лоб (Фиг. 6).

Фиг. 5. Вентилен механизъм – хиперинфлация.

 

Фиг. 6. Ателектаза.

 

Диагноза

Още при внимателна анамнеза диагнозата може да бъде поставена, когато има данни за настъпила пристъпна кашлица по време на игра или хранене. Симптомите, свързани с аспирация, може да варират – от остро задушаване с пълно или частично запушване на дихателните пътища, до асимптоматично протичане и случайно откриване по време на преглед.

При съмнение за аспирация на чуждо тяло трябва да се проведе обзорна и  профилна рентгенография на гръден кош. При рентгеноконтрастни чужди тела диагнозата е лесна. При радиопрозрачните чужди тела диагнозата се поставя въз основа на рентгенографски изменения като обструктивен емфизем, ателектаза и пневмония.  Нерядко се налага провеждането на  бронхологично изследване, което има диагностична и терапевтична стойност.

Компютър-томографското изследване е приложимо при силно съмнение за аспирация на рентгенонегативно чуждо тяло. Има данни за използване на ядрено-магнитен резонанс при аспирация на чужди тела от растителен произход, като предимство на метода е липсата на лъчево натоварване.

Недостатъците на двете образни изследвания са по-високите разходи и нуждата от седация при по-малките пациенти.

След изчерпване  на неинвазивните методи за изследване се провежда бронхоскопия за окончателно диагностично и терапевтично поведение.

В диференциално-диагностичен план, симптоми, подобни на тези при аспирация, може да се открият при неоплазми, грануломатозни заболявания, инфекции на ГДП и ДДП, бронхиална астма, бронхиектазии, бронхопулмонална дисплазия, идиопатична белодробна хемосидероза, ГЕР и други.

 

Усложнения

Усложненията, които могат да настъпят, са остри  и хронични. Острите са трахеобронхит, пневмония, ателектаза, пневмоторакс, кръвохрак и пневмомедиастинум. Хроничните са мукозна реакция с оток и образуване на гранулационна тъкан, рецидивираща пневмония, белодробен абсцес, бронхо-плеврална фистула и ателектаза. Като най-чести късни усложнения са развитието на бронхиална стеноза, бронхиектазии и хронични деструктивни промени.

 

Лечение

Лечението на аспирирано чуждо тяло обикновено включва провеждането на бронхоскопия. Първа помощ може да се приложи по метода на Хаймлих (Фиг. 7).

 

 

Фиг. 7. Метод на Хаймлих.

 

Дълги години провеждането на ригидната бронхоскопия бе „златен стандарт“ в диагностично-лечебния процес, но предвид технологичното усъвършенстване сега предпочитан метод на избор е провеждането на флексибилна бронхоскопия.

Консервативното лечение след екстракцията включва антибиотици, кортикостероиди, бронходилататори, муколитици и дихателна рехабилитация.

Оперативно лечение се прилага при невъзможност за екстракция на чуждото тяло и при проникването му в белодробния паренхим.

 

Заключение

При съмнение за аспирация на чуждо тяло в дихателния път са задължителни насочената детайлна анамнеза, провеждането на пълния набор от изследвания (инвазивни и неинвазивни) и недопускане острата аспирация да се превърне в хронична. За профилактика на усложненията е необходимо максимално да се съкрати времето между аспирацията и екстракцията на чуждото тяло.

 

Библиография:

1. D’Addio E, Palma PL, Di Sessa A, Guarino S, Marzuillo P, Apicella A. Foreign body aspiration in children—diagnostic clues through a clinical case.
2. Dodson H, Cook J, Oğuzkaya F, Akçali Y, Kahraman C, Bilgin M, Sahin A. Tracheobronchial foreign body aspirations in childhood: a 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 1998 Oct;14(4):388-92.
3. Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. Foreign body aspirations in infancy: a 20-year experience. Int J Med Sci. 2009;6:322–328. doi: 10.7150/ijms.6.322.
4. Шмилев Т. Клинична пулмология в детска възраст. 2ро изд. 2017. Чуждо тяло в дихателните пътища, Переновска П, Цолов Ц. с. 437-455.
5. Костадинов Д. Чужди тела в трахея и бронхи. Мединфо. 2021;12:1-4.
6. Fortran F, Ballali S, Rodriguez H. Inhaled foreign bodies in children: A global perspective on their epidemiological, clinical, and preventive aspects. Pediatr Pulmonol. 2013;48(4):344–51. doi: 10.1002/ppul.22701.
7. Cohen S, Avital A, Godfrey S, Gross M, Kerem E, Springer C. Suspected foreign body inhalation in children: What are the indications for bronchoscopy? J Pediatr. 2009;155(2):276–80. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.02.040.
8. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev. 2000;21:86-90.
9. Cutrone C, Pedruzzi B, Tava G, et al. The complementary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Int J Pediatr Otol. 2011;75(12):1481-1485.
10. Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign body aspiration in children: report of 210 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117(8):876–879.
11. Li S, Wu L, Zhou J, Wang Y, Jin F, Chen X, et al. Interventional therapy via flexible bronchoscopy in the management of foreign body-related occlusive endobronchial granulation tissue formation in children. Pediatr Pulmonol. 2021 Jan;56(1):282-290.
12. Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy. Postgrad Med J. 2002;78(921):399–403. doi: 10.1136/pmj.78.921.399.
13. Blanco Ramos M, Botana-Rial M, García-Fontán E, Fernández-Villar A, Gallas Torreira M. Update in the extraction of airway foreign bodies in adults. J Thorac Dis. 2016;8(11):3452–3456. doi: 10.21037/jtd.2016.11.32.
14. Foreign body aspiration in children [Internet]. [cited 2024 Nov 3]. Available from: https://www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=1039&language=English.