Клиничен случай: дебют на системен лупус еритематозус с водещи кожни прояви

*Материалът е публикуван в брой 8|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

А. Вучкова ^1,2, З. Стоянова ^1,2 , К. Темелкова ^1,2, Т. Василев^1,2 , Д. Христова^1,2, А. Дашева^1,2, Ст. Стефанов ^1,2

¹ СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев”, София

² Медицински университет, София

 

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично автоимунно заболяване с широк спектър на клинични прояви, което може да засегне всяка част от тялото – най-често кожата, ставите, бъбреците и ЦНС. Между 15-20% от пациентите с лупус развиват заболяването в ранна възраст, като при децата има по-тежък ход, с повече мултисистемни прояви и по-ранно органно увреждане [1].

 

Клиничен случай

Представеният случай е на 15-годишно момиче с неусложнена преморбидна анамнеза, фамилно необременено за ревматологични заболявания.

Заболяването дебютира с фебрилитет до 40^оС, едностранна шийна лимфаденопатия и обрив по лицето – в началото единични папули, преминаващи в еритемни плаки, с разязвяване и формиране на крусти. След консултация с дерматолог е проведено локално антимикотично и перорално антибиотично лечение, което е без ефект. Поради персистиране на симптомите след два месеца детето е хоспитализирано в клиника по дерматология с работна диагноза импетиго. Проведено е парентерално антибиотично лечение, довело до спадане на фебрилитета. От лабораторните изследвания е регистрирана левкопения 2.12×10⁹/L с лимфопения 1.54×10⁹/L, тромбоцитопения 174×10⁹/L, анемия 106 g/L и възпалителна активност – СУЕ 98 mm. Поради съмнение за автоимунно заболяване е изследван ANA-профил, който е с позитивни ANA и гранични стойности на anti-Sm антитела. Проведена е инцизионна биопсия на кожна лезия, хистологичният резултат от която потвърждава съмненията за кожно засягане при СЛЕ. Детето е изписано под терапия със стероиден унгвент локално и е насочено за проследяване от детски ревматолог. Терапията е продължена с ниска доза перорален кортикостероид и Сулфасалазин.

Повод за хоспитализацията в Клиникatа по ревматология на СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ са персистиращите оплаквания – ежедневен фебрилитет, кожни лезии,  както и значителни промени по пръстите. При приемането детето е в увредено общо състояние, фебрилно до 40^оС, с пеперудообразен еритем по лицето (фиг. 1), дискоидни лезии по лицето и торса в различен етап на развитие (фиг. 2), суха кожа на ръцете, еритем по дисталните фаланги на пръстите на ръцете (фиг. 3), периунгвални телеангиектазии, назални и орални улцерации, единични афтозни лезии по букалната лигавица. Останалият соматичен статус е без отклонения.

 

Фиг. 1. Пеперудообразен еритем, дискоидни плаки, макуло-папуларен екзантем по лицето.

 

Фиг. 2. Дискоидни плаки и ануларни лезии на торса в различен етап на развитие.

Фиг. 3. Суха кожа, еритем по МКФС и дисталните фаланги на пръстите на ръцете, периунгвални телеангиектазии.

 

Проведените в клиниката изследвания показват панцитопения – левкопения 2.03×10⁹/L, лимфопения 0.52×10⁹/L, тромбоцитопения 141×10⁹/L, анемия 103 g/L с положителен директен тест на Coombs, СУЕ 55 mm. Имунологичните изследвания установяват ниски нива на комплемента C3 – 0.84 g/L (реф. 0.81-1.57), позитивни автоантитела: ANA >1:1280, anti-ds-DNA – 52.20 U/L (норма <25 U/L), anti-Smith протеин  51 U/L (норма <10 U/L).  Ехокардиографията е с данни за лекостепенна митрална инсуфициенция и фибринозна реакция на перикарда. Проведена е бъбречна биопсия, която е с морфологична находка, съответстващи на лупусна нефропатия клас I по ISN/RPS – 2004 г.

Диагнозата СЛЕ е поставена на базата на покриване на следните критерии според EULAR/ACR: конституционални симптоми (фебрилитет), хематологичен (хемолитична анемия, левкопения, лимфопения), имунологичен (позитивни ANA, anti ds-DNA, anti-Smith, понижен С3), обривен синдром (еритем, дискоиден обрив, орални улцерации).

При детето е започната терапия с ГКС – пулс-терапия Метилпреднизолон (20 мг/кг/ден) в три последователни дни, последвано от ежедневна доза 2 мг/кг/ден, както и пулс-терапия с Циклофосамид 500 мг/м². С оглед съпътстваща бактериална инфекция се проведе антимикробна терапия с антимикотична профилактика. Имуносупресивната терапия доведе до клинично подобрение – липса на фебрилни епизоди, обратно развитие на обривния синдром и промените по пръстите  (фиг. 4, 5, 6).

 

Фиг. 4.

 

Фиг. 5.

 

Фиг. 6.

 

Обсъждане

СЛЕ е рядко хронично автоимунно полисистемно заболяване, засягащо 1-6/100 000 деца годишно. Среща се по-често след 10-годишна възраст, с преобладаване на женския пол в съотношение 5:1 [2].

Етиологията на заболяването включва взаимодействие между фактори на околната среда (слънчева експозиция, вирусни инфекции, медикаменти, стрес) и генетична предразположеност – носителство на HLA-DRB1, HLA-DQB, HLA-DR2, DR3 алели.

В основата на патогенезата стои образуването на автоантитела срещу собствени антигени и имунни комплекси, което води до активиране на комплемента с последващо възпаление и тъканно увреждане.

Клинично заболяването се проявява с фебрилитет, загуба на тегло, умора, пеперудообразен/дискоиден обрив, орални улцерации, фоточувствителност, алопеция, артрит, серозит, бъбречен синдром (протеинурия >0.5г/24ч (>3+), неврологичен синдром (гърчове или психоза след изключване на други причини), хематологичен синдром (хемолитична анемия, левкопения, лимфопения или тромбоцитопения), имунологичен синдром (положителни ANA, anti-ds-DNA, anti-Smith протеин, анти-фосфолипидни антитела, понижени С3 или С4) [3].

Лечението се определя от тежестта на заболяването, като при всички пациенти е показана терапия с Хидроксихлороквин в доза 5-7 мг/кг/ден до максимална доза 400 мг/ден. При тежко засягане се прилагат високи дози на ГКС (пулс-терапия 10-30 мг/кг), Циклофосфамид (пулс-терапия 500-800 mg/m²). Терапевтичният курс с ГКС продължава перорално в намаляваща  доза, като при необходимост се комбинира с имуносупресор – Азатиоприн, Микофенолат мофетил, Метотрексат. При резистентни на провежданото лечение случаи може да се добавят и биологични препарати – Ритуксимаб, Белимумаб [4].

Избягват се рискови фактори като контрацептиви, хормонална терапия, необходима е фотопротекция.

 

Заключение

Представеният клиничен случай показва трудностите при разпознаването на характерните клинични прояви на СЛЕ, както и ефектът от проведеното лечение. Познаването на заболяването е от изключителна важност за навременното поставяне на диагнозата, започване на подходящо лечение и предотвратяване на усложненията.

 

Библиография:

1. Brunner HI, Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MD, Silverman ED. Difference in disease features between childhood-onset and adult-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008 Feb; 58(2):556-62. doi: 10.1002/art.23204. PMID: 18240232.
2. Cassidy’s Textbook of Pediatric Rheumatology. Seventh. Elsevier; 2016.
3. Stichweh D, Arce E, Pascual V. Update on pediatric systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2004 Sep;16(5):577-87. doi: 10.1097/01.bor.0000137852.42270.0f. PMID: 15314498.
4. Groot N, de Graeff N, Marks SD, Brogan P, Avcin T, Bader-Meunier B, Dolezalova P, Feldman BM, Kone-Paut I, Lahdenne P, McCann L, Özen S, Pilkington CA, Ravelli A, Royen-Kerkhof AV, Uziel Y, Vastert BJ, Wulffraat NM, Beresford MW, Kamphuis S. European evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of childhood-onset lupus nephritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis. 2017 Dec; 76(12):1965-1973. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211898. Epub 2017 Sep 6. PMID: 2887786.