Ю. Стефанова, Й. Узунова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Лозенец“
Резюме: Интертригото (интертригинозният дерматит) е най-честият възпалителен кожен обрив в зоната на пелената при кърмачета. Иницииращи фактори са влагата и триенето в кожните гънки и контактът с урина и фецес. Диагнозата се основава на клиничната картина. Диференциалната диагноза включва различни кожни заболявания с изява в тази област. Статията представя общ преглед на епидемиологията, етиологията и патогенезата на интертригото. Поставен е акцент върху правилната грижа за кожата, която има основна роля в лечението и профилактиката.
Ключови думи: интертриго, кожна бариера
_______________________________________________________________________________________________________________________
Въведение
Интертригото е възпалително кожно заболяване на седалището и перигениталната област и се манифестира с дифузен еритем и едем, в някои случаи с везикулация и десквамация. Измененията са най-интензивни в онези участъци от кожата, които са в контакт с пелените, урината и фекалиите [1]. Среща се най-вече при кърмачета и възрастни, лежащо болни пациенти. Наблюдава се при 16 до 65% от децата в кърмаческа възраст [2].
Етиология и патофизиология
Оскъдната водно-липидна мантия, тънкият рогов слой и епидермис на бебешката кожа са причини за повишения пермеабилитет и по-голямата водна загуба от епидермиса [1]. Роговият слой на кожата е по-тънък при недоносени новородени, което ги прави по-податливи на инфекции и на системна токсичност в резултат на абсорбция на локални средства, приложени върху кожата.
Интертригото е резултат от взаимодействие на множество фактори, сред които са продължителният контакт на кожата с урина и фецес, влажността, алкалното рН, високата ензимна активност и механичното триене [3]. Повишената влажност води до мацерация на роговия слой. Отслабването на целостта му го прави по-податлив на механично триене, химически агенти, ензими и инфекции. Поддържането на киселинно рН на кожата е условие за развитието на нормалната микробиота. В неонаталния период pH варира от 6,3 до 4,7 [1]. Всяко повишаване на pH позволява свръхрастеж на патогенни микроорганизми. Контактът на кожата с урина и фецес допринася за повишаването на pH-то й. Това активира фекалните протеази и липази, които имат иритативно действие върху кожата. Проучвания показват, че при кърмените бебета по-рядко се наблюдава интертриго [3]. Това се дължи на значително по-ниското pH и по-ниската протеазна и липазна активност на фекалиите на кърмените бебета. Триенето е друг провокиращ фактор, нарушаващ кожната бариера [4]. При увреждане на роговия слой, често се развива вторична бактериална инфекция [3].
Клинична картина
Родителите съобщават за продължителни епизоди на плач като първи симптом, придружени от превъзбуда и нарушения на съня [3]. Характерната клинична находка се представя от еритематозни плаки по вътрешната повърхност на бедрата, седалището, корема и гениталиите.
Диагноза
Диагнозата се основава на подробната анамнеза и клиничната находка. Изисква се цялостен преглед на кожата за идентифициране на други места на засягане. Важно е да се определи давността на обрива, наличието на болка и сърбеж, наличието на травми на кожата, минали заболявания, фамилна анамнеза за псориазис и атопия [5].
Лабораторни изследвания за уточняване етиологията са необходими при атипичните случаи. Наличието на кандидозна инфекция се потвърждава с препарат с калиев хидроксид на цитонамазки от сателитни пустули. Алтернативен метод е микробиологичната култура. Такава се препоръчва и при признаци на вторична бактериална инфекция.
Кожни биопсии не се провеждат рутинно и се налагат при пациенти, при които липсва отговор към приложената конвенционална терапия [3].
Диференциална диагноза
Стрептококово интертриго. Интертригинозният дерматит, причинен от бета-хемолитични стрептококи от група А (S. pyogenes), се проявява като добре демаркиран, яркочервен еритем с мацерация на кожните гънки [10]. Възможна е поява и на псориазиформени лезии [6]. Лечението включва системно приложение на пеницилинов или цефалоспоринов антибиотик [7].
Иритативен контактен дерматит. Иритативният дерматит е резултат от контакт на кожата с урина, фецес, ароматизанти, оцветители. Тежестта варира от асимптоматичен еритем с мацерация до обширен еритем с болезнени ерозии, папули и нодули [3]. Обикновено са пощадени кожните гънки. Необходимо е провеждането на курс с локален хидрокортизон [8].
Алергичен контактен дерматит. Рядко се наблюдава при деца под 2-годишна възраст поради незрялата им имунна система [4]. Може да се развие като реакция към съставките на пелените или от продукти, прилагани върху кожата. Проявява се в зоните, изложени на алергена. Протича с образуване на везикули, които впоследствие се разкъсват и се образуват екзематозни лезии. Поведението включва отстраняване на алергена и приложение на локален кортикостероид [8].
Кандидозен дерматит. Кандидозната инфекция е най-често срещаното усложнение на интеригото. Сателитните папули и пустули са придружени от добре демаркирани еритематозни плаки [4].
Псориазис. Характерни за това заболяване са еритематозни, рязко отграничени плаки в ингвиналните гънки и седалището [4].
Атопичен дерматит. Клиничната изява е подобна на тази на иритативния дерматит. Предилекционните места на плаките и фамилната анамнеза за атопия улесняват диагнозата [4].
Себореен дерматит. Себорейният дерматит се представя като добре демаркирани, еритемо-сквамозни плаки по скалпа, лицето, ретроаурикуларната и интертригинозните области. Повлиява се от локални кортикостероиди и антимикотици [8].
Лечение
Пелени за еднократна употреба
Използването на силно абсорбиращи еднократни пелени намалява честотата и тежестта на интертригото [9]. Последните проучвания показват, че те носят по-малък риск от платнените пелени, тъй като съдържат специална гел технология, която предотвратява контакта на кожата с влага [8].
Почистване и грижа
Кожата трябва да се почиства внимателно с вода и мек почистващ продукт с леко кисело до неутрално pH. Алтернатива са мокрите кърпички без аромат и алкохол, но употребата им трябва да се преустанови при поява на кожно раздразнение [3]. При лек до умерено тежък дерматит е достатъчно приложението на локални бариерни средства, които възстановяват липидния слой на кожата. Тези препарати съдържат цинков оксид, ланолин и вазелин. Други средства, намиращи приложение са мехлеми с витамин А, D, декспантенол и сукралфат [4].
Медикаментозна терапия
В допълнение към общите мерки се препоръчва рутинното приложение на локален азолов антимикотичен крем при всяка смяна на пелената, поради честото наличие на кандидозна инфекция и противовъзпалителни ефекти на тези лекарства. Бензиламините и алиламините са алтернативни средства за лечение. Приложението им в продължение на 2-4 седмици обикновено е ефективно. Перорална терапия се прилага при неповлияващо се от локалните средства интертриго.
Локални кортикостероиди са показани само при изразен пруритус, поради повишения риск от атрофия на кожата при дългосрочната им употреба [8]. Обикновено се избира кортикостероид с ниска активност като хидрокортизон.
При вторична бактериална инфекция се налага включването на антибиотици. При стафилококова инфекция ефективно лечение се постига с мупироцин, прилаган локално за 5-7 дни. Системни антибиотици са показани при стрептококово интертриго [3].
Въпреки че не са одобрени при деца под 2-годишна възраст, локалните калциневринови инхибитори обещават бъдещо приложение [8].
Профилактика
Основна роля в профилактиката има обучението на родителите относно честата смяна на пелените и правилното почистване на кожата. При кърмачета, предразположени към интертриго, се препоръчва приложение на бариерен крем [3]. При рецидиви се включва локален азолов антимикотик веднъж седмично.
Заключение
Интертригото е най-честото кожно заболяване при кърмачета. То е резултат от взаимодействие на множество фактори. Укрепването на кожната бариера заедно с честата смяна на пелените и добрите практики за почистване представляват ефективни превантивни стратегии.
Библиография:
- Трашлиева М., Йорданова И., Dermatitis glutealis, GP News, бр. 9, 2000.
- Carr A. et al., Diaper dermatitis prevalence and severity: Global perspective on the impact of caregiver behavior, Pediatric Dermatology, 2020; 37:130-
- Siki M. et al., Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in the diaper area, International Journal of Dermatology, 2018; 57, 265-275.
- Ronni Wolf et al., Diaper (Napkin) Dermatitis: A Fold (Intertriginous) Dermatosis, Clinics in Dermatology, 2015.
- Lebsing S. et al., Diaper rashes can indicate systemic conditions other than diaper dermatitis, BMC Dermatology, 2020; 20:7.
- Castilho S. et al., Intertrigo of streptococcal aetiology: a different kind of diaper dermatitis, 2018.
- Chiriac A. et al., Intertrigo caused by Streptococcus pyogenes, The journal of Pediatrics, 2017.
- Ravanfar P. et al., Diaper dermatitis: a review and update, 2012; 24:472-479.
- Harfmann K. et al., Bullous diaper dermatitis with cloth diaper use, Pediatric Dermatology, 2017;1-
- Neri I. et al., Streptococcal Intertrigo, Journal of Pediatrics, 2015; 166-1318.