(превод на Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене)
1I Broekaert°*, 2J Falconer°, 3J Bronsky, 4F Gottrand, 5L Dall’Oglio, 6E Goto, 7I Hojsak, 8JM Hulst, 9B Kochavi, 10A Papadopoulou, 11C Ribes-Koninckx, 12M Schäppi, 13S Werlin, 14M Wilschanski, 15N Thapar*
1University Children’s Hospital, University of Cologne, Faculty of Medicine, Cologne, Germany
2Paediatric Gastroenterology and Nutrition unit, Chelsea and Westminster Hospital, Fulham, London, UK
3Department of Paediatrics, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic
4Department of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, CHU Lille, University Lille, Lille, France
5Digestive Endoscopy and Surgical Unit, Bambino Gesù Children’s Hospital, Rome, Italy
6Paediatric Gastroenterology and Nutrition unit, Chelsea and Westminster Hospital, Fulham, London, UK
7Children’s Hospital Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, University J.J. Strossmayer, School of Medicine, Osijek, Croatia
8Department of Paediatric Gastroenterology, Erasmus Medical Centre – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, the Netherlands
9Pediatric Gastroenterology Unit, The Edmond and Lily Safra Children’s Hospital, The Haim Sheba Medical Center, Ramat Gan, Israel
10Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, First Department of Pediatrics, University of Athens, Children’s Hospital “Agia Sofia”, Athens, Greece
11Pediatric Gastroenterolgy, Hepatology and Nutrition, La Fe University Hospital, Valencia, Spain
12Pediatric Gastroenterology, Grangettes Clinic, Geneva, Switzerland
13The Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA
14Pediatric Gastroenterology Unit, Hadassah – Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel
15Neurogastroenterology and Motility Unit, Department of Pediatric
Превод: И. Янков1, П. Стамов2, П. Костадинов3, П. Хаджийски4, Ю. Бъчварова5, Й. Читалова5
1 Катедра педиатрия и медицинска генетика, Медицински университет, Пловдив
2 Катедра по обща и оперативна хирургия, Медицински университет, Варна
3 Комисия по интервенционални процедури, БДДГХХ
4 Катедра по педиатрия, Медицински университет, София
5 Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, София
Цел
Храненето с йеюнална сонда (JTF) все повече се превръща в стандарт за грижа за децата, при които храненето със стомашни сонди е недостатъчно за осигуряване на калорийните потребности. Като се има предвид липсата на систематичен подход към грижите за деца на JTF, целта на този документ е да предостави експертни насоки относно показанията за неговото използване и практически съображения за оптимизиране на неговите ползи и безопасност.
Методи
Членове на комитетите по гастроентерология и хранене на Европейското дружество по педиатрична гастроентерология хепатология и хранене (ESPGHAN) и поканени експерти в тази област сформираха през септември 2016 г. работна група за създаване на това клинично ръководство. Бяха разгледани седемнадесет клинични въпроса, показания и противопоказания, изследвания преди поставянето, техники за поставяне, подходящи храни и режим на хранене, отвикване от JTF, усложнения, дългосрочни грижи и етични съображения. Систематично търсене в научната литература е извършено за периода от 1982 г. до ноември 2018 г. с помощта на PubMed, базата данни на Medline и Cochrane. По време на експертна среща всички препоръки бяха обсъдени и финализирани с консенсус. При липса на доказателства от рандомизирани контролирани проучвания препоръките отразяват експертното мнение на авторите.
Резултати
Общо 33 препоръки бяха гласувани с помощта на номинална техника за гласуване.
Изводи
JTF е безопасно и ефективно средство за ентерално хранене, когато стомашното хранене е недостатъчно за задоволяване на калорийните потребности или не е възможно. Решението за поставяне на йеюнална сонда (JT) трябва да бъде взето в тясно сътрудничество на членовете на мултидисциплинарен екип (MDT), предоставящ активно проследяване и грижи за пациента.
Експертната група на ESPGHAN препоръчва:
* Работната група ESPGHAN гласува анонимно за всяка препоръка. Използвана е 9-степенна скала (1 – категорично несъгласен, до 9 – напълно съгласен) и гласовете се отчитат за всяка препоръка.
Реши се предварително, че е постигнат консенсус, ако >75% от членовете на групата гласуват 6, 7, 8 или 9. Постигна се консенсус по всички въпроси. При липса на доказателства от рандомизирани контролирани проучвания, по-голямата част от препоръките отразяват експертното мнение на авторите.
- Храненето с йеюнална сонда като метод на избор за осигуряване на ентерално хранене при деца с неуспех от орално и стомашното хранене или стеноза в изхода на стомаха.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Храненето чрез транспилорна сонда да се обсъди като възможност за осигуряване на ентерално хранене, когато стомашното хранене е неуспешно при критично болни деца.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: слабa
Гласуване: 100% съгласие
- Да се обмисли опит за хранене през JTF при деца с хронична чревна псевдообструкция, които не успяват да се хранят чрез гастростома.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- JTF да се разглежда като алтернатива на фундопликацията и хранене чрез гастростомна сонда при деца с тежък гастроезофагеален рефлукс с риск от аспирация (напр. неврологично увреждане).
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Използването на JTF при деца с остър панкреатит само в случаите, когато не се понася хранене през устата или в стомаха.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Опит с продължително стомашно хранене с хидролизирана или елементна формула, преди да започне постпилорично хранене.
Ниво на доказателства: високо
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 87% съгласие
- Да се обсъди опит за приложение на поне един прокинетик за стимулиране на орално или стомашно хранене, преди започване на йеюнално хранене, тъй като те са широко използвани, но липсват публикувани данни.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 80% съгласие
- Да се обсъди извършването на контрастно изследване и проследяване на пасажа на тънките черва при всички пациенти, за да се гарантира проходимостта на червата и изключване на механична обструкция преди поставянето на йеюнална сонда.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- При всички пациенти да се обсъди ендоскопия на горния ГИТ, преди или по време на поставянето на JT.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да се избягва хранене през йеюналната сонда при наличие на следните състояния: паралитичен или механичен илеус, чревна обструкция, чревна перфорация, перитонит и некротизиращ ентероколит.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Повишено внимание, когато се обсъжда JTF при пациенти с относителни противопоказания за транспилорично хранене: недоносени новородени, чревен дисмотилитет, токсичен мегаколон, кървене от ГИТ, чревна фистула с висок дебит, резистентна диария, имунокомпрометирани деца.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да не се използва хранене чрез йеюнална сонда при недоносени деца (<37 гестационна седмица).
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- При поставяне на назо-йеюнална сонда под рентгенологичен контрол да се следват установени протоколи и проведено обучение на персонала, за да се намали експозиция на пациентите на радиация.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да не се използват прокинетични средства по време на поставяне на назо-йеюнална сонда.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: слаба
Гласуване: 93% съгласие
- Поставянето на сонда за JTF под pH-контрол, когато е възможно, като безопасен, лесен и рентабилен метод до леглото на болния.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Когато се очаква дългосрочно гастро-или йеюнуално хранене, да се използват методики като йеюностомия по Roux-en-Y, Omega-йеюностомия и ретубулизация вместо директно хирургическо поставяне на сондата.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Върхът на сондата за йеюнално хранене да бъде поставен след лигамента на Treitz, за да се предотврати ретроградното разместване на сондата в стомаха.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да се започне йеюнално хранене в рамките на 24 часа след поставяне на сондата, независимо от възрастта или състоянието на пациента, с изключение на сложни хирургични ситуации като напр. постоперативни сраствания.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- Да се започне хранене със стандартна полимерна формула и ако това не се толерира да се премине към хидролизирана формула.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 87% съгласие
- Да се започне с хидролизирана формула, съдържаща средноверижни триглицериди, когато JTF се използва при екзопанкреатична недостатъчност или малабсорбция.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
SoR: силен
Гласуване: 100% съгласие
- Да се следят серумните нива на мед, цинк, селен и желязо за хранителни дефицити при всички пациенти, които получават дългосрочно JTF.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100 % съгласие
- Да не се разреждат формулите, така че да се минимизира риска от микробно замърсяване на формулата, вторична диария и недохранване поради ниската им калоричност.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- Да се прилага непрекъснато JTF чрез обемна ентерална помпа със скорост, съобразена с поносимостта на пациента.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да не се използва JTF за прилагане на лекарства, освен ако не е крайно необходимо и/или прилагането им в стомаха не е възможно.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Извършването на декомпресия и аспирация на стомаха при деца, хранени през йеюнална сонда, които имат висок риск от ГЕР и аспирация поради натрупване на остатъчно стомашно съдържимо и подуване на корема.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- Да се адаптират използването и грижите за йеюналната сонда според начина на използването на устройство и пътя на неговото поставяне.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- Промиването на сондата с малки количества топла вода преди и след прилагане на ентералната храна и/или медикаменти или при смяна на торбичката или бутилката в случай на непрекъснато JTF.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 93% съгласие
- Да се използва затворена система за подготовка на ентералната храна, за да се избегнете инфекцията и техническа грешка (напр. правилна формула, използвана след изтичане срока на годност).
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Използването на мултидисциплинарен екипен подход с добре обучени специалисти за проследяване и грижи за деца, нуждаещи се от йеюнално хранене.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- При липса на стандартизиран подход като например клинични препоръки, непрекъснато наблюдение и грижа за пациента от мултидисциплинарен екип за отвикване от JTF.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да бъдат включени родителите и/или лицата, които полагат грижи за децата, във всеки процес на вземане на решение, за да се гарантира, че е получено информирано съгласие.
Ниво на доказателства: умерено
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- Да бъде включен професионален експерт за помощ при вземане на решения в случаите, когато поставянето на йеюностома поставя етични въпроси.
Ниво на доказателства: много ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
- При всички пациенти на домашно ентерално хранене да бъде установено тясно сътрудничество между дома (родители/болногледачи и сестрински екип) и болничните мултидисциплинарни екипи.
Ниво на доказателства: ниско
Сила на препоръката: силна
Гласуване: 100% съгласие
Пълният текст на препоръките може да бъде намерен ТУК.
Декларация на ESPGHAN за отказ от отговорност:
Това ръководство е адаптация на оригиналните препоръки, публикувани от ESPGHAN, http://www.espghan.org. ESPGHAN не поема отговорност за точността на превода или промените, направени в тази адаптация.
Декларация на БДДГХХ за отказ от отговорност:
Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене не носи отговорност за ежедневната дейност на лекарите и предоставя единствено одобрени от дружеството преводи на приети препоръки на европейски и световни дружества, собствени препоръки и становища за позиция по диагностични и терапевтични въпроси, само като указания за най-добра медицинска практика. Отговорността за диагнозата и лечението са от компетенцията на лекуващия екип.