Материалът е публикуван в брой 5|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
Г. Петрова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“
Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
Муковисцидозата (МВ) е комплексно автозомно-рецесивно заболяване, при което са засегнати функциите на дихателната система, храносмилателния тракт и всички екзокринни жлези. Заболяването се дължи на мутация в гена за регулатора на трансмембранния транспорт при муковисцидоза (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), чиято основна функция е да регулира обема на течностите по епителната повърхност чрез секреция на хлориди и потискане на абсорбцията на натрий. Като полиорганно-заболяване, МВ засяга целия организъм и изисква комплексна терапия [1].
Най-честата мутация, откривана при пациентите с МВ, е deltaF508. По литературни данни тази мутация води до по-ранна диагноза, по-честа и тежка екзокринна панкреасна недостатъчност, както и до повече респираторни усложнения в сравнение с други генотипове. Пациентите с доказано хомозиготно носителство са с най-тежка клинична изява и симптоми още в кърмаческия период. В светлината на въведения неонатален скрининг в повечето европейски страни късните диагнози на хомозиготи за delF508 са изключително редки [2]. В табл. 1 са представени най-честите симптоми и заболявания, насочващи към МВ.
Табл. 1. Насочващи симптоми и заболявания към МВ [3].
| От страна на дихателната система | От страна на гастроинтестиналната система | Други симптоми |
| – Бронхиолит с метаболитна алкалоза
– Повтарящи се бронхиолити à не винаги е астма! – Хронична влажна кашлица – Рецидивиращи пневмонии – Pseudomonas aeruginosa – Staphylococcus aureus (при привидно „здраво“ дете) – Изолиране на „необичайни“ патогени – неферментиращи глюкозата бацили – Наличие на бронхиектазии без ясна причина |
– Хронична диария
– Зловонна диария – Невиреене – Ниско тегло (ако единия родител е слаб, това не значи, че и детето трябва да е слабо) – Рецидивиращ панкреатит – Мекониум илеус – Високи трансаминази – Холелитиаза
|
– „Лятна“ летаргия – с хипкалиемия, хипонатриемия и хипохлоремия
– Хиповитаминоза А, Д, Е – Репродуктивни неблагополучия (азооспермия на мъжа) – Роднина с муковисцидоза
|
Клинични случаи
Първи клиничен случай
Момиче, родено от първа патологично протекла бременност по естествен механизъм, с тегло 2500 г, и с фамилна обремененост – по-малък брат с „преплитане на червата” в кърмачески период, даден за отглеждане в институция, и леля с две години по-малка от пациентката, лекувана за туберкулоза на 3-годишна възраст. От раждането детето е почти непрекъснато с инфекции на дихателните пътища и многократно е хоспитализирано за пневмонии (над 4 пъти годишно). Всекидневно отделя по 2-3 рядко кашави, неоформени, зловонни изпражнения и изостава значително във физическото си развитие. Многократно е имало кръвохрак, овладяван в болнични условия медикаментозно до юли 2016 г., когато след изолиран Pseudomonas aeruginosa от храчка детето е насочено към Клиниката за диагностично уточнение на 11-годишна възраст (тегло 19 кг /SDS -2.09/, ръст 118 см /SDS -3.25/. BMI 13.6 kg/m2). Тогава чрез положителни потни тестове (86 mEq/l, 83 mEq/l Cl) и генетично изследване (хомозигот deltaF508) е доказана муковисцидоза. Въпреки честите пневмонии, хроничната инфекция и многократните хоспитализации белодробните показатели са сравнително приемливи за късно диагностициран пациент – FVC 71.9%, FEV1 73.7%, MMEF 38.9%.
Фиг. 1. Рентгенография на пациентката при диагностицирането й с МВ.
Независимо от много ниския социален статус и неграмотността на родителите е започнато комплексно системно лечение с ензим-заместващи медикаменти, муколитици и инхалаторен антибиотик, дихателна гимнастика и дренаж. На фона на това лечение белодробните екзацербации намаляват до 1-2 годишно, детето започва да наддава на килограми и ръст (тегло 43 кг, ръст 148 см, BMI 19.63 kg/m2) и от 13-годишна възраст е с редовен менструален цикъл. Дефекира 1-2 пъти дневно с оформени изпражнения, няма засягане на черния дроб и е с добър глюкозен отговор към ОГТТ. За последните две години към терапията е добавен и CFTR-модулатор – двойна комбинация. Благодарение на това, девойката е хоспитализирана само за клинично проследяване, но не и за белодробни екзацербации.
Междувременно с муковисцидоза бе диагностициран и първи братовчед на пациентката – бебе на 3-месечна възраст с тежки рецидивиращи бронхиални обструкции. При последната оценка на белодробната функция – FVC 113.3%; FEV1 91.9%; MMEF75/25 – 42.7%. На скенер не се визуализират инфламирани бронхиектазии или паренхим. Добрите резултати се дължат на изключително стриктното придържане към терапията.
Фиг. 2. Скенер на пациентката една година след началото на CFTR-модулиращата терапия.
Втори клиничен случай
Момче, родено от първа нормално протекла бременност, фамилно необременено за хронични белодробни или алергични заболявания. От 3-годишна възраст по повод невиреене и хронична диария детето е на безглутенова диета и е проследявано от детски гастроентеролог. Междувременно е често с инфекции на дихателните пътища, лекувани амбулаторно под контрол на личния лекар. На 13-годишна възраст след изолиран Pseudomonas aeruginosa от храчка момчето е насочено към УМБАЛ „Света Марина“ (тегло 23 кг, ръст 127 см, BMI 14.28 kg/m2) за диагностично уточнение и е потвърдена муковисцидза – чрез положителни потни тестове и генетично изследване (хомозигот deltaF508). Още тогава е установено тежко белодробно засягане – FVC 49.2%, FEV1 25%, MMEF 18.9%.
Независимо от изяснената диагноза и предложения комплексен терапевтичен план, пациентът отказва дихателна рехабилитация и инхалаторно лечение освен антибиотика (защото „от инхалациите кашля“). На 17-годишна възраст е и е с чернодробна цироза с портална хипертония, с белодробна хипертония и с полирезистентни S. aureus и P. aeruginosa, при BMI <13 и FEV1 <15%. На скенер са установени тежки кистични инфламирани бронхектазии двустранно (фиг. 3), с почти напълно заличена архитектоника на белия дроб вляво. Пациентът е оценяван за белодробна трансплантация в УМБАЛ „Лозенец“, но не я доживява, както и не доживява достъпа на пациентите с МВ до CFTR-модулаторна терапия.
Фиг. 3. Скенер на втория пациент два месеца преди смъртта.
Целта на лечението е пациентът да се възстанови и да се подържат нормални функциите на засегнатите органи, като по този начин да се осигури максимално добро качество на живот. Това се постига с навременна и ранна диагноза, което е предпоставка за агресивно лечение максимално рано. Изключително важни в терапията на заболяването са субституцията с панкреасни ензими и витамини, добра висококалорийна диета, насочено и дори „изпреварващо“ лечение на белодробните инфекции и възможните усложнения, психологична подкрепа и активен начин на живот [4].
Вместо заключение
При наличие на някои от симптомите на муковисцидоза е желателно да се направи потен тест и ако той е граничен или положителен – генетично потвърждение. Това трябва да се случи максимално рано поради възможност да се отрече нуждата от комплексна терапия от пациентите, както е във втория случай. При съмнение за МВ детето трябва да се насочи към някоя от университетските клиники, специализирани за лечение на муковисцидоза – Детска клиника на УМБАЛ „Александровска“ – София, Клиника по гастрентерология на СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“ – София; Детска клиника на УМБАЛ „Свети Георги“ – Пловдив; Детска клиника на УМАБЛ „Света Марина“ – Варна; Детска клиника на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен.
Библиография
- De Boeck K, Vermeulen F, Dupont L. The diagnosis of cystic fibrosis. Presse Med. 2017 Jun;46(6 Pt 2):e97-e108.
- Flume PA, Van Devanter DR. State of progress in treating cystic fibrosis respiratory disease. BMC Med. 2012 Aug 10;10:88.
- Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, Annual Data Report 2020. Available at: https://www.cff.org/sites/default/files/2021-11/Patient-Registry-Annual-Data-Report.pdf. Accessed December 2022.
- Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018 revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178.