Д. Кофинова
Клиника по детска гастроентерология,
СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“,
МУ – София, Катедра по педиатрия
Функционалният запек (констипация) е чест проблем в детската възраст. Честотата му варира между 0.5% и 29% [1]. Проучване от Варна съобщава за 17.33%. Няма разлика между момичета и момчета (45.9% спрямо 54.1%) [2]. Запекът може да се класифицира като органичен и функционален, остър и хроничен. Причините за органичната констипация са обобщени в таблица 1, а алармиращи за тях симптоми в таблица 2.
Таблица 1. Алармиращи симптоми и признаци за органичен запек.
| Алармиращи симптоми и признаци за органичен запек |
| Ранно начало на запека <1-месечна възраст
Мекониум илеус Фамилна анамнеза за болест на Хиршпрунг Изпражнения тип скибала Кръв в изхождания при липса на анална фисура Невиреене Фебрилитет Повръщане на жлъчен сок Тежко раздут корем Перианална фистула Патологична позиция на ануса Липса на анален или кремастерен рефлекс Отслабени рефлекси, тонус или сила на долни крайници Наличие на групирани косми в долната част на гръбначния стълб Хлътване на кожата в областта на сакрума Асиметрични глутеални гънки в областта на сакрума Изразен страх при анален оглед Белези около ануса |
Таблица 2. Причини за органична констипация.
| Вродени и придобити аномалии, причиняващи обструкция на ГИТ | Атрезия на ануса |
| Стеноза на ануса | |
| Перианален абсцес | |
| Тумори (напр. тератом в областта н асакрума) | |
| Невромускулни и неврогенни заболявания | Болест на Хиршпрунг |
| Синдром на псевдообструкця | |
| Анална ахалазия | |
| Заболявания на гръбначния стълб (спина бифида, травма, тумори) | |
| Прогресивна мускулна дистрофия | |
| Детска церебрална парализа | |
| Ботулизъм | |
| Патология на коремната стена | Гастросхиза |
| Синдром на Down | |
| Prune belly синдром | |
| Ендокринни и други заболявания | Хипотиреоидизъм |
| Хиперкалциемия | |
| Хипокалиемия | |
| Множествени ендокринни неоплазии тип 2В | |
| Захарен диабет тип 1 | |
| Интоксикация с вит. Д | |
| Цьолиакия | |
| Муковисцидоза | |
| Хранителна алергии към протеини | |
| Лекарства и интоксикации | Опиати |
| Антихолинергични медикаменти | |
| Антидепресанти | |
| Отравяне с тежки метали |
Дефиниция
Има различни дефиниции за запек в детска възраст, което създава и трудност за определяне на истинската честота. През 2014 г. Европейското и Северноамериканското дружество по детска гастроентерология и хранене публикуваха препоръки за оценка и лечение на функционалния запек, базирани на Рим III критериите [3]:
При деца <4 год. трябва да са налични поне два от следните критерии за поне един месец:
- по-малко от 2 дефекации седмично;
- поне 1 епизод седмично на инконтиненция;
- анамнеза за прекомерно фекално задържане;
- анамнеза за болезнена дефекация или твърди изпражнения;
- наличие на фекалом в ректума;
- анамнеза за широки изпражнения, запушващи тоалетната.
При деца >4 год. трябва да са налични поне два от следните критерии за поне два месеца:
- всички по-горе изброени критерии, плюс анамнеза за преднамерено неизхождане или задържане на обемни изпражнения.
Коремната болката е чест съпътстващ, но не задължителен критерии.
През 2016 г. единствената промяна в Рим IV критериите е намаляване на продължителността на симптомите на един месец за децата над 4-годишна възраст [4].
Патофизилогията на запека е мултифакторна. В основата й е избягване на дефекацията поради страха от болка, с която е съпроводена, или социални причини (например училище, пътуване), в комбинация с хранителните навици. Задържането на фекалии в дебелото черво води до абсорбиране на вода. Изпражненията стават твърди, което затруднява тяхното освобождаване. Оформя се порочен кръг. Ректумът се издува, което води до фекална инкотиненция, намалена чувствителност и отслабване на рефлекса за дефекация и намалена перисталтика [4].
Лечение
Лечението на запека е продължителен и комплексен процес. Включва фармокологични и нефармакологични средства.
Нефармакологични методи
На семейството следва да се обясни сериозността на проблема (функционалния запек), а на детето – необходимостта от редовна дефекация (при редовно изхождане няма да я има болката, свързана със запека).
Основно място имат правилната диета с прием на достатъчно фибри (плодове и зеленчуци) и адекватният прием на течности. И още – създаване на навици у детето за използване на тоалетна сутрин и вечер след хранене; по-голяма физическа активност, която подобрява чревния мотилитет; пробиотиците, пребиотиците и синбиотиците нямат доказан ефект в лечението на запека.
Фармакологично лечение
Фармакологичното лечение включва дезимпакция (почистване, „отпушване“ на дебелото черво) и поддържащо лечение с различни методи и средства.
Дезимпакцията може да се извърши с клизми, ректални свещички (глицеринови, Бизакодил, минерални масла) или полиетилен гликол (PEG) пер ос. Клизмите и пероралния PEG имат еднаква ефективност. Последният се предпочита от децата в сравнение с клизмите, към които децата развиват негативитет и неприятни асоциации. Дозите са индивидуални, до постигане на ефект. PEG е и златен стандарт за поддържащо лечение на запека. Клинични проучвания с PEG при деца между 6-месечна и 2-годишна възраст съобщават за безопасна употреба. Предстои определяне на подходящ дозов режим [5].
За поддържащо лечение се препоръчват медикаментите, представени в таблица 3.
Таблица 3. Лаксативи и техните дози за поддържащо лечение.
| Лаксатив | Дози |
| Осмотични лаксативи | |
| Лактулоза | 1-2 г/кг/дневно |
| PEG 4000 | Фекална дезимпакция: 1-1.5 г/кг/дневно, максимално до 6 последователни дни |
| PEG 3350 | Поддържащо лечение: 0.2-0.8 г/кг/дневно |
| Магнезиев хидроксид | 2-5 год.: 0.4-1.2 г/дневно, 1-2 пъти |
| 6-11 год.: 1.2-2.4 г/дневно, 1-2 пъти | |
| 12-18 год.: 2.4-4.8 г/дневно, 1-2 пъти | |
| Фекални омекотители | |
| Сенна | 2-6 год.: 2.5-5 мг/дневно, 1-2 пъти
6-12 год.: 7.5-10 мг/дневно, 1-2 пъти Над 12 год.: 15-20 мг/дневно |
| Минерални масла | 1-18 год.: 1-3 мл/г/дневно, 1-2 пъти, мах 90 мл/дневно |
| Стимулиращи лаксативи | |
| Бизакодил | 3-10 год.: 5 мг/дневно
Над 10 год.: 5-10 мг/дневно |
| Натриев пикосулфат | 4-18 год.: 2.5-20 мг еднократно/дневно |
| Ректални лаксативи/клизми | |
| Бизакодил | 2-10 год.: 5 мг/дневно
Над 10 год.: 5-10 мг/дневно |
| Натриев докузат | До 6 год.: 60 мл/дневно
Над 6 год.: 120 мл/дневно |
| Натриев сулфат | 1-18 год.: 2.5 мл/кг, мах 133 мл/доза |
| Натриев хлорид | Над 1 год.: 6 мл/кг, 1-2 дневно |
| Минерални масла | 2-11 год.: 30-60 мл/дневно
Над 11 год.: 60-150 мл/дневно |
Започнато рано, лечението с лаксативи води до добри резултати. При 80% от децата може да бъде спряно след 6-месечен период на лечение, в сравнение с тези, при които не са диагностицирани и лекувани своевременно – 32% [3]. Половината от педиатричните пациенти с функционална констипация имат рецидив до 5 години. Те трябва да се проследяват и при необходимост лечението с лаксативи да се възстанови.
Библиография:
- Rajindrajith, S, Devanarayana, NM, Crispus Perera, BJ, Benninga, Childhood constipation as an emerging public health problem. World J Gastroenterol. 2016 Aug 14; 22(30):6864-75.
- Георгиева, М. Щрихи от палитрата на фунционалните гастроинтестинални нарушения в детско-юношеската възраст. ISBN 978-619-221-308-4 Медицински университет – Варна, 2021. стр. 257.
- Tabbers, MM, DiLorenzo, C, Berger, MY, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74.
- Hyams, JS, Di Lorenzo, C, Saps, M, Shulman, RJ, Staiano, A, van Tilburg, Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5.
- Rachel, H, Griffith, AF, Teague, WJ, et al. Polyethylene Glycol Dosing for Constipation in Children Younger Than 24 Months: A Systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Aug; 71(2):171-175.