Еризипел в детска възраст: клиничен случай

А. Вучкова¹, Д. Христова^1,2, Т. Василев^1,2, К. Темелкова^1,2

¹Клиника по ревматология, СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“
²Катедра по педиатрия, Медицински университет – София

 

Еризипелът представлява остра бактериална инфекция на кожата, засягаща предимно дермата и повърхностните лимфни съдове. Клинично се характеризира с ясно ограничена, повдигната, еритемна лезия, най-често локализирана по долните крайници, като лицето е втората по честота засегната анатомична област. Заболяването се среща сравнително рядко в детска възраст [1].

 

Клиничен случай

Представяме клиничен случай на 4-годишно момче, родено по естествен механизъм от трета патологично протекла бременност (майка с тромбофилия, провеждано лечение с нискомолекулен хепарин). Детето е с нормално физическо и нервно-психично развитие, с редовен имунизационен статус и без проявени алергии. На 3-годишна възраст момчето е имало еднократно фебрилно провокиран гърч. Фамилната анамнеза е обременена – майка с артериална хипертония и тромбофилия, леля – с епилепсия.

Оплакванията на пациента започват с фебрилитет до 39.6°С и болка в ляв долен крайник. След няколко часа се появяват ярко червени кожни лезии в областта на лявото бедро и подбедрица, с лъскава повърхност, повишена локална температура и изразена болезненост. Проведени са консултация с педиатър и лабораторни изследвания, от които се регистрира левкоцитоза (WBC 22 × 10⁹/L) и повишен C-реактивен протеин (CRP 30 mg/L). Започната е терапия с Цефпрозил и симптоматични средства. Поради прогресия на кожните промени с поява на везикули със серозно съдържимо по лявата подбедрица и разширяване на еритемните лезии след още 24 часа, родителите търсят медицинска помощ и детето е хоспитализирано в Клиниката по ревматология на СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“.

При приемането пациентът е в увредено общо състояние, афебрилен. Кожата и видимите лигавици са бледи, налице са яркочервени еритемни лезии по левия долен крайник с ясно демаркирани граници, повишена локална температура и везикули със серозно съдържимо (Фигури 1 и 2). Палпират се увеличени субмандибуларни и ингвинални лимфни възли двустранно. Орофаринксът е с хиперемирани небни дъги и тонзили, без налепи. Останалият соматичен статус е без патологични отклонения.

 

Фигура 1.                                 Фигура 2.

 

Изследвания

Проведените изследвания показват повишена възпалителна активност: CRP 234 mg/L, СУЕ 75 mm/h, феритин 335 ng/mL, изразена левкоцитоза – 29.54 × 10⁹/L с гранулоцитоза 81%, ASO 850 IU/mL. От носен секрет е изолиран Staphylococcus aureus.

 

Диагноза и лечение

Поради значително повишените стойности на възпалителни маркери и клиничната картина е започната двойна антибиотична терапия: Цефотаксим в доза 150 mg/kg/24 h, разделена в три приема, и Ванкомицин – 10 mg/kg на всеки 6 часа, както и симптоматично лечение с нестероидни противовъзпалителни средства и глюкозо-електролитна рехидратация. Диагнозата еризипел е поставена въз основа на характерната клинична картина, високата възпалителна активност и повишения антистрептолизинов титър.

През първите 24 часа от хоспитализацията детето остава фебрилно, след което настъпва трайно нормализиране на телесната температура. Проведеното лечение води до значително клинично и лабораторно подобрение. Пациентът е изписан с перорална антибиотична терапия – Цефуроксим за общ антибиотичен курс от 14 дни. При контролен преглед 7 дни след изписването се установява пълно обратно развитие на кожните лезии (Фигура 3).

 

Фигура 3.

 

Обсъждане

Еризипелът е остра инфекция на кожата и подкожната тъкан, най-често причинена от β-хемолитични стрептококи (групи A, B, C, G и F) [2]. Макар и рядко, докладвани са случаи с причинител S. aureus (включително метицилин-резистентни щамове) [3].

Заболяването се среща значително по-често при възрастни в сравнение с деца, а при кърмачета са докладвани само единични случаи [4]. Основен предразполагащ фактор е наличието на входна врата за инфекцията – кожни рани, предшестващи дерматози или ухапвания от насекоми. Допълнителни рискови фактори са ранната детска възраст, захарният диабет, имуносупресията и нефротичният синдром [5]. Пациентите с еризипел обикновено имат остро начало на симптомите с фебрилитет, втрисане, главоболие, отпадналост. Системните прояви могат да предшестват появата на кожните лезии от минути до часове. Характерно за локалния статус е наличието на ясна граница между засегнатата и незасегната тъкан [6].^.Често се регистрират съпътстващи лимфангит и регионална лимфаденопатия.  Диагнозата е предимно клинична и се основава на внезапната поява на характерните кожни изяви, съпроводени със системни прояви и лабораторни промени – левкоцитоза с неутрофилия, повишени възпалителни маркери и завишен антистрептолизинов титър.

Диференциално диагностично трябва да се имат предвид: еритема мигранс, Херпес зостер инфекция, ухапване от насекомо, контактен дерматит, лекарствена реакция, паникулит, хематом, еритразма и др.

Терапията е антибиотична, като първа линия на избор са бета-лактамните антибиотици – пеницилинова група или цефалоспорини. При пациенти, алергични към бета-лактамни антибиотици, втора линия на лечение са макролидите [7].  Преди започване на антибиотичното лечение е желателно да се направи културелно изследване на материал от кожната лезия или хемокултура.

Решението за започване на парентерална терапия обикновено се базира на оценка на тежестта на инфекцията и съпътстващите заболявания на пациента. Показания за хоспитализация са:

• системни признаци на токсичност, фебрилитет >38°C, хипотония или продължителна тахикардия;
• бърза прогресия на еритема (напр. удвояване на засегнатата област в рамките на 24 часа);
• неутропения;
• невъзможност за приемане или абсорбиране на перорална терапия.

При наличие на данни за клинично подобрение е препоръчително преминаване от парентерална към перорална антибиотична терапия, съобразена с резултатите от микробиологичните изследвания и доказания етиологичен причинител, когато такъв е установен. Продължителността на антибиотичното лечение се определя от тежестта на клиничното протичане и обикновено варира между 7 и 14 дни [7]. Възможни усложнения на еризипела включват: целулит, некротизиращ фасциит, токсичен шоков синдром и газова гангрена.

 

Заключение

Еризипелът в детска възраст е рядко, но потенциално сериозно заболяване, изискващо своевременна диагностика и адекватно парентерално антибиотично лечение. Ранното разпознаване и правилният терапевтичен подход значително намаляват риска от усложнения. Прилагането на мерки за първична превенция, насочени към елиминиране на входните врати на инфекцията, може да редуцира честотата на заболяването и свързаната с него заболеваемост.

 

Библиография:

1. Taha I, Tadmori I, Kojmane W, Hida M. Erysipelas in Children: Risk Factors and Management in the Pediatric Emergency Department. Open Journal of Pediatrics, 2023; 13, 914-920. doi: 10.4236/ojped.2023.136100.
2. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Br J Dermatol. 1985 May; 112(5):559-67. doi: 10.1111/j.1365-2133.1985.tb15264.x. PMID: 4005155.
3. Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Catanzano G, Bonnetblanc JM. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct immunofluorescence technique. Arch Dermatol. 1989 Jun; 125(6):779-82. PMID: 2658843.
4. Eriksson B, Jorup-Rönström C, Karkkonen K, Sjöblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis. 1996 Nov; 23(5):1091-8. doi: 10.1093/clinids/23.5.1091. PMID: 8922808.
5. Saadani CH, Douhi Z, Baybay H, Elloudi S, Mernissi FZ. Erysipelas of the child: about 30 cases. Clin Microbiol Infect Dis 4, 2019. doi: 10.15761/CMID.1000154
6. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996 Jan 25; 334(4):240-5. doi: 10.1056/NEJM199601253340407. PMID: 8532002
7. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15; 59(2):147-59. doi: 10.1093/cid/ciu296. Epub 2014 Jun 18. PMID: 24947530.