С доц. д-р Данчо Пенчев, директор на Столична РЗИ, разговаряме за най-важните предизвикателства пред детското обществено здраве – от психичното здраве и затлъстяването до ваксинопрофилактиката и нарастващите рискове от ваксинопредотвратими инфекции.
Доц. Пенчев, кои са най-сериозните предизвикателства пред детското обществено здраве в София, а и в България през последните години?
През последните години детското обществено здраве в град София е изправено пред няколко взаимосвързани предизвикателства. Макар столицата да разполага с по-добра здравна инфраструктура в сравнение с други райони в България, урбанизацията, екологичните проблеми и промените в начина на живот, както и последиците от пандемията, създават нови рискове за здравето и благополучието на децата. Ако трябва да се подредят по значимост, най-сериозните предизвикателства пред детското обществено здраве в София са:
Психичното здраве. Дистанционното обучение, социалната изолация и повишената употреба на дигитални устройства оказаха значително въздействие върху емоционалното благополучие на децата. Основните проявления включват: емоционална нестабилност и тревожност; социална изолация; училищен стрес и „бърнаут“; тормоз, включително и кибер такъв.
Замърсяване на въздуха и екологични рискове. Децата са особено уязвими към фините прахови частици, тъй като техните дихателни системи все още се развиват. Последиците за децата могат да включват: чести респираторни инфекции; астма и алергии; повишен риск от хронични заболявания в по-късна възраст.
Наднормено тегло и затлъстяване. Наблюдава се увеличаване на децата с наднормено тегло, което свързваме със заседналия начин на живот, намалената физическа активност, консумацията на висококалорични храни и прекомерното време пред екрана. Възможните последствия са: ранна проява на диабет тип 2, ортопедични проблеми, понижено самочувствие и психо-социални проблеми, сърдечносъдови заболявания, намалената физическа издръжливост, зрителни нарушения и нарушения на съня.
Едно ново предизвикателство за нас е дигиталната зависимост на децата, а именно прекомерната употреба на социалните мрежи, интернет зависимост и ограничаване на преките социални контакти.
Не на последно място трябва да отбележа социалните неравенства и недостига на специалисти по детско психично здраве.
В заключение мога да кажа, че тези проблеми са взаимосвързани и изискват координирани обществени действия между здравни институции, училище, семейство, за да се подобри здравния статус на децата в гр. София през следващото десетилетие.
Какви тенденции наблюдава Столична РЗИ по отношение на ваксинопрофилактиката при децата?
Преди да започна коментара по този въпрос, бих искал да започнем с демографския анализ на София град, който ни дава данни, че на територията на София град децата до 14-годишна възраст са над 180 000. Тук е моментът да благодаря на всички педиатри и общопрактикуващи лекари, които успяват със своите усилия да покрият максимален брой от децата с ваксини, включени в Имунизационния календар на Р България. Въпреки това се отчитат няколко ключови тенденции през последните няколко години:
- Ръст на ваксинопредотвратимите заболявания и пропуски в имунизациите.
- Проблеми с обхвата поради миграция и антиваксърските настроения.
- Статистическо изкривяване на показателите за имунизационния обхват. Те биха били значително по-реални, ако се изчисляваха само за реално живеещите в София деца.
Позитивна тенденция се очертава при препоръчителните ваксини. Наблюдава се стабилно подобрение в изпълнението на националните програми и повишен обхват при ротавирусните ваксини за кърмачета. Но фокусът е върху грипната превенция. Стартира Национална програма за ваксинопрофилактика на сезонния грип при децата, която от есента въвежда безплатни грипни ваксини за децата до 7-годишна възраст. Данните показват, че децата са основен двигател на заразата, а ваксинацията намалява тяхната хоспитализация с 50%.
През последните месеци се наблюдава ръст на случаите на коклюш в България. Каква е актуалната ситуация в столицата и има ли основания за притеснение?
Знаете, че заболяването е с лятно-есенна сезонност и цикличност. Големият пик беше през 2024 г. и той може да се сравни с пиковете от седемдесетте години на миналия век. Според официалните бюлетини в момента се регистрират единични случаи на заболяването на седмица в цялата страна. Основание за притеснение в София няма, но съветвам да се поддържа висока бдителност за имунизационния статус на децата.
Какви са основните причини според вас за увеличаването на случаите на коклюш – пропуснати имунизации, отслабващ постваксинален имунитет или други фактори? Какви послания трябва да отправят детските лекари към семействата?
Увеличаването на случаите на коклюш в страната се дължи на комбинацията от няколко медицински и социални фактори, които действат едновременно и взаимно се допълват. Основните причини за ръста на случаите се корени в няколко основни стълба:
- Предлаганата у нас ацелуларна ваксина е изключително пречистена и има минимални странични ефекти. Тя изгражда имунитет, който започва да избледнява след 5 до 7 години. Така децата, получили пълния набор имунизации в ранна кърмаческа възраст, стават отново възприемчиви към инфекцията в училищна възраст, тоест, преди реимунизация на 6 и 12 години.
- Спад в колективния имунитет.
- Антиваксинационните настроения и зачестилите неоснователни отлагания на ваксини поради „алергична хрема“, „атопичен дерматит“ или по желание на родителите стопиха имунизационното покритие под критичните 95%.
- Пул от възприемчиви деца. Когато в едно детско заведение се натрупа критична маса от неваксинирани деца, инфекцията се разпространява бързо поради изключително високия контагиозен индекс на каклюша.
- Естествена цикличност на патогена.
Контактът на родителите с педиатрите и общопрактикуващите лекари, според мен, трябва да бъде лишен от назидателен тон. По-скоро трябва да бъде диалог, като се основава на категорични медицински факти. Лекарите трябва да обясняват на родителите, че основната цел на ваксинацията е предотвратяване на тежки усложнения.
Защитата на най-малките зависи от обкръжението. Кърмачетата под двумесечна възраст са напълно незащитени. Лекарите трябва активно да препоръчват стратегията „пашкул“, ваксинацията на бременните жени в третия триместър на бременността и реимунизация на възрастните около бебето. Родителите трябва да разберат, че реимунизацията на 6- и 12-годишна възраст не е административна мярка, а осигурява задължително и необходимо подсилване на отслабения с годините имунитет.
Достатъчно подготвена ли е системата за ранно откриване и ограничаване на огнища от ваксинопредотвратими заболявания като коклюш и морбили например и каква е ролята на педиатрите в този процес?
Здравната система е диагностично подготвена за бързо откриване на ваксинопредотвратими заболявания, но ефективността ѝ зависи от навременната реакция на първата линия – педиатрите и общопрактикуващите лекари. Ранното ограничаване на огнищата зависи пряко от координацията между личните лекари, лабораториите и регионалните здравни инспекции (РЗИ). Страната разполага с работещ лабораторен капацитет, но основното предизвикателство остава спадът в имунизационния обхват, което създава риск от локални епидемични взривове.
Системата разполага с необходимия ресурс за бързо и точно потвърждаване на случаите:
- Националната референтна лаборатория към НЦЗПБ, както и големите частни и университетски лаборатории в София и страната рутинно прилагат високочувствителни PCR тестове. Те доказват коклюш и морбили още в началото, което е ключово за изолацията и лечението.
- При епидемичен риск Министерството на здравеопазването може да осигури безплатни PCR изследвания за коклюш. Те са предназначени за контактни лица и пациенти със съмнителни симптоми, които се насочват с медицинско направление от общопрактикуващ лекар или педиатър чрез регионалните здравни инспекции (РЗИ).
- Регионалните здравни инспекции (РЗИ) имат готовност да изолират контактни лица, да налагат карантинни мерки в училища и детски градини и да организират извънредни имунизационни кампании при спад в обхвата.
- Педиатрите и общопрактикуващите лекари са „първата линия“, първата среща.
Важно е и педиатърът да разпознае симптомите преди лабораторния резултат. Да изолира пациента в домашни или болнични условия. Да изпрати бързо известие в рамките на 24 часа. Това задейства епидемиологичното проучване на контактните лица (в семейството, класа или детската градина).
Педиатрите познават отлично пациентските си листи. Те трябва активно да издирват деца с пропуснати дози срещу коклюш и морбили и да ги обхващат извънредно при опасност от огнище.
Нека се разсейват митовете, че „морбили е просто детски обрив“ (тя води до тежък имунен срив) и че „коклюшът се лекува със сироп за кашлица“ (изисква се специфичен антибиотик в ранна фаза за спиране на заразителността).
Какви мерки предприема РЗИ за повишаване на доверието на родителите в задължителните и препоръчителните ваксини?
За повишаване на родителското доверие във ваксините Столичната РЗИ залага на прозрачност, научно обоснована информация и директна комуникация, като се стреми да превърне институцията от контролиращ орган в партньор на семействата.
Дигитална прозрачност и достъпни информационни кампании са приоритет.
СРЗИ активно пренасочва родителите към официални и проверени ресурси, разработени съвместно с МЗ и УНИЦЕФ (като специализирания сайт Плюс мен), където се публикуват ясни отговори за състава на ваксините.
Чрез публикуване на официални информационни материали инспекцията директно адресира страховете на родителите, свързани със странични ефекти, аутизъм или фалшиви съставки.
Инспекцията провежда кампании, обясняващи смисъла на националните програми за препоръчителни ваксини (като тези за ротавируси, човешки папилома вирус и грип при децата), акцентирайки, че превенцията спестява тежко боледуване и хоспитализации.
Обучение и подкрепа на общопрактикуващите лекари.
РЗИ редовно провежда срещи и изпраща указания до личните лекари и педиатрите. Целта е те да разполагат с най-новите медицински данни, тъй като проучванията показват, че личният лекар остава фигурата с най-високо доверие сред родителите.
Инспекцията стриктно контролира т.нар. „хладилна верига“ за правилно съхранение на биопродуктите, което гарантира на родителите, че на децата им се поставят напълно годни и безопасни ваксини.
Отворени врати и консултации в Имунизационния кабинет
В специализирания Имунизационен кабинет на СРЗИ лекарите консултират безплатно родители, които изпитват колебания или чиито деца имат специфични алергии или хронични заболявания.
Процедура по отлагане: Когато има реални медицински противопоказания, РЗИ администрира процеса по легално отлагане на ваксинацията чрез Експертна комисия. Това показва на семействата, че системата не действа „на сляпо“, а съобразява имунизацията със здравословното състояние на всяко дете.
Партньорство с училища и детски градини, информираност на терен: При регистриране на единични случаи на заболявания (коклюш, варицела или морбили) в образователните институции, здравните инспектори провеждат срещи с ръководствата и родителските комитети, за да обяснят мерките без да създават паника.
Наблюдава ли се промяна в честотата на определени инфекциозни заболявания сред децата в столицата и кои от тях изискват особено внимание от страна на педиатрите?
В столицата се наблюдава изразена динамика в заболеваемостта от определени детски инфекции, продиктувана от спад във ваксиналния обхват, сезонни фактори и засилени миграционни процеси. Данните на Столичната РЗИ отчитат ръст на специфични въздушно-капкови инфекции (като коклюш и морбили) спрямо предходните години.
Коклюш: Заболяемостта достигна едни от най-високите си нива. Засягат се както неваксинирани кърмачета, така и по-големи деца и юноши с отслабнал имунитет след първичната ваксинация.
Морбили: След периоди на затишие СРЗИ периодично регистрира нови случаи на морбили в София при неваксинирани деца, което създава риск от локални епидемични взривове.
Варицела и скарлатина: Тези класически детски инфекции редовно оглавяват статистиката на СРЗИ за остри заразни болести в столицата, като броят на случаите през 2023/2024 г. надвишава неколкократно нивата от минали периоди (сезонност и цикличност), особено в есенно-зимния и пролетния сезон.
Пневмококови инфекции: Наблюдава се подчертано висок процент на инвазивни пневмококови заболявания, което засяга и детската възраст.
Как оценявате сътрудничеството между Столична РЗИ и общопрактикуващите лекари и педиатрите? В кои области има потенциал за подобрение?
Сътрудничеството между СРЗИ и практикуващите лекари и педиатри в София е институционално координирано и ефективно, но често остава административно натоварено в ежедневната практика. Ролята на СРЗИ като контролиращ и методологичен орган изисква постоянен обмен на информация, който се засилва при епидемични ситуации като ръст на случаите от грип, коклюш или морбили и други заболявания.
Въпреки добре изградените канали за комуникация, съществуват няколко ключови области със сериозен потенциал за подобрение.
- Дигитализация в реално време: Процесът по съобщаване на заразни болести (съгласно Наредба №21) все още изисква попълване и изпращане на бързи известия, което забавя епидемиологичните проучвания. Интегрирането на автоматично дигитално известяване от софтуера на лекаря към базата данни на СРЗИ би спестило ценно време.
- Логистика и отчетност на ваксините: Проблемите са свързани с физическото получаване на ваксини от регионалния склад на СРЗИ при спазване на хладилната верига, както и с последващото им електронно и документално отчитане. Този административен натиск се засилва значително при налагане на извънредни имунизации по епидемични показания или при настъпване на извънредни обстоятелства, както и при изпълнение на национални програми.
- Информационна подкрепа на терен: ОПЛ и педиатрите имат нужда от по-бързи, синтезирани и регулярни епидемиологични бюлетини за София. Това ще им помага да знаят какви вируси или бактерии циркулират в конкретния момент в различните райони на столицата, за да реагират адекватно при диференциалната диагноза.
- Съвместен контрол над ваксиналния обхват: Преодоляването на ваксиналната колебливост изисква съвместни информационни кампании. Педиатрите на терен познават семействата, но се нуждаят от по-силна институционална и медийна подкрепа от страна на СРЗИ и Министерството на здравеопазването за насърчаване на имунизациите.
В контекста на нарастващата мобилност и миграция на населението, какви нови рискове за детското здраве отчитате и как системата се подготвя за тях?
В контекста на засилената глобална мобилност, трудова миграция и бежански потоци, здравната система отчита нови епидемиологични и социални рискове, свързани с пробиви в колективния имунитет и внасяне на редки или забравени инфекции. Столичната РЗИ и Министерството на здравеопазването адаптират мерките си за превенция и бързо реагиране, за да защитят детското здраве на територията на столицата.
Кои са предизвикателствата?
- Внасяне на екзотични и „забравени“ инфекции: Мобилността улеснява трансграничното разпространение на патогени. Риск представлява вносът на заболявания като полиомиелит, дифтерия или малария от региони с лоши санитарни условия или прекъснати здравни системи.
- Имунизационни празноти (Бели петна): Децата на мигранти, търсещи закрила, често нямат достъпни имунизационни картони. Това затруднява установяването на ваксиналния им статус и създава джобове от възприемчиво население за морбили, коклюш и хепатит B.
- Атипична сезонност и циркулация: Честото движение на големи групи хора променя класическата сезонност на респираторните и ентеровирусните инфекции, което води до по-ранни взривове или целогодишна циркулация.
- Психосоциален стрес и соматизация: Децата бежанци преживяват тежки травми, които отслабват имунната им система и ги правят силно уязвими към вторични бактериални и вирусни усложнения.
Здравните власти внедряват мултидисциплинарен подход за ограничаване на тези рискове: скрининг и филтрация на входа, ускорени имунизационни схеми и повишена лабораторна готовност.
Ако трябва да посочите един приоритет в областта на детското здраве за следващите пет години, кой би бил той?
Ако трябва да посоча само един стратегически приоритет за следващите пет години, това безсъмнено са дигитализацията и модернизацията на ваксинационния надзор, съчетани с агресивно възстановяване на ваксиналния обхват.
Какви са аргументите?
- Заплаха от завръщане на ваксинопредотвратими епидемии: Спадът в имунизационното покритие на заболявания като морбили, коклюш и полиомиелит в София и страната през последните години създаде критична маса от уязвими деца. Без спешни мерки рискуваме трайно завръщане на тежки епидемични взривове, които натоварват детското здравеопазване.
- Справяне с миграционната динамика: В условия на висока мобилност единствената работеща защита за децата е здравият колективен имунитет. Устойчивият имунизационен щит предпазва както местното население, така и новопристигащите деца мигранти, които често нямат медицинска история.
- Административно облекчение за лекарите и СРЗИ: Пълната дигитализация на процеса между ОПЛ, педиатри и СРЗИ ще премахне остарелия хартиен документооборот. Това ще освободи ценно време на лекарите, което те да насочат от бюрокрация към реален преглед и грижа за малките пациенти.
- Преодоляване на дезинформацията: Модерният подход изисква институциите (МЗ и СРЗИ) да подкрепят педиатрите на терен чрез таргетирани дигитални кампании, базирани на научни факти, за да се противодейства ефективно на ваксиналната колебливост сред родителите.
И един по-личен въпрос – какво ви мотивира в живота и професията?
Мотивацията е много лична и вдъхновението, което получава човек е изключително индивидуално. Тя те кара да постигаш целите, които си си поставил. Мотивацията не е самоцел. Тя е функция на усещането, което те доближава до вътрешната хармония. Семейството и близките хора. Отговорността към тях. Усещането, че имаш посока за нещо по-голямо. Осъществяването на мечтите. Възможността да взимаш решения те правят достатъчно амбициозен, за да вървиш напред. А в професията мотивирано трябва да работиш за ясни цели, за признание тогава, когато усилията и резултатите се забелязват. Да се развиваш в добър екип и здравословна атмосфера. Да имаш усещането за удовлетвореност тогава, когато работиш.
За финал – какво е вашето послание към лекарите, работещи с деца?
Възможността да работиш с деца е призвание. Отношението на специалистите, работещи с деца, е поливалентно. Освен, че трябва да бъдат специалисти с широк обхват от знания те трябва да са и добри психолози, за да могат да отключат доверието на малките пациенти към тях, както и да комуникират отлично с родителите. Тези качества не се придобиват. Те са вродени и вие само ги доразвивате и разширявате. Бъдете все така отговорни, и всеотдайни професионалисти, защото във вашите ръце е здравето и бъдещето на нацията!