*Материалът е публикуван в брой 7|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
С ПЪЛНИЯ ДОКУМЕНТ МОЖЕ ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ ТУК
Превод на Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене:
И Янков1, П. Стамов 2, П. Костадинов 3, П. Хаджийски4, Ю. Бъчварова5, Й. Читалова 5
1 Катедра педиатрия и медицинска генетика, Медицински университет, Пловдив
2 Катедра обща и оперативна хирургия, Медицински университет, Варна
3 Комисия по интервенционални процедури, БДДГХХ
4 Катедра педиатрия, Медицински университет, София
5 Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Пирогов“, София
Плоските батерии (ПБ) представляват опасност за здравето на децата, тъй като поглъщането им може да доведе до животозастрашаващи усложнения, особено ако батерията е заседнала в хранопровода. Работната група на Европейско дружество по детска гастроентерологична хепатология и хранене (ESPGHAN) за поглъщането на ПБ има за цел да допринесе за намаляване на рисковете за здравето, свързани с това събитие. Целта бе да се съсредоточим върху спецификата на условията в Европа, в съзвучие с други инициативи по света, за разработване и прилагане на ефективни стратегии. Представен е алгоритъм за диагностициране и поведение при поглъщане на ПБ. Накрая са обсъдени стратегии за предотвратяване на поглъщането на ПБ.
Какво е известно
- Поглъщането на ПБ представлява огромен риск за здравето на педиатричната популация, потенциално води до тежки заболеваемост и дори смъртност.
- Засядането на батерията в хранопровода е с най-висок риск от усложнения, особено при деца под 6-годишна възраст и при батерии >20 мм в диаметър.
- Стратегиите за превенция включват повишаване на обществената осведоменост, сътрудничество с индустрията за развитие на по-безопасни отделения за батерии в продуктите и преговори с властите по законодателни въпроси за минимизиране на риска от поглъщане.
Какво е новото
- Работната група на ESPGHAN за поглъщането на ПБ има за цел да предотврати заболеваемостта и смъртността вследствие увреди от поглъщането на ПБ.
- Първият европейски документ с клинични насоки е разработен и обсъжда противоречиви теми относно диагностиката и поведението при поглъщането на ПБ.
Патофизиология и усложнения
Има няколко хипотези относно механизма на увреждане при поглъщане на ПБ. Локализирана некроза в резултат на притискане, корозивна увреда от изтичане на електролит от батерията, токсичност от тежки метали и електрическите увреждания вероятно играят също роля. Най-значимият патофизиологичен механизъм е електролизата. При контакт на батерията с тъканите на хранопровода се създава ток като човешката тъкан е проводникът на веригата между двата полюса на батерията. Това води до образуване на хидроксилни йони при отрицателни полюс, което от своя страна бързо повишава рН-то, причиняващо втечняване на тъканите и некроза, сравнимо с увреждане, възникващо в хранопровода след поглъщане на основа. Може да възникне трансмурална увреда на стената на хранопровода, което да доведе до фистулизация както на стената на хранопровода, така и на околните тъкани (напр. трахея, аорта или субклавична артерия). За съжаление, тежки увреждания могат да възникнат в рамките на 2 часа след засядане в хранопровода. Възможни усложнения след поглъщане на ПБ са изброени в Таблица 1.
Таблица 1. Усложнения от поглъщане на плоска батерия.
Дихателна система
Храносмилателна
Други
|
Поглъщането на батерии трябва да се разглежда като важен риск за детската популация. Освен засядането на батерията в хранопровода, има и други фактори увеличаващи риска от усложнения. Например, най-често се наблюдават увреждания при батерии с диаметър >20 мм и при деца <6 години, защото батериите са сравнително големи спрямо размера на хранопровода и имат по-високо напрежение в сравнение с по-малките батерии. Местоположението и ориентацията на ПБ в голяма степен определят къде най-вероятно може да възникнат усложнения. Корозивното увреждане по предната стена на хранопровода поражда по-голяма опасност от съдови и трахеални увреждания, докато ориентираното назад е свързано с развитието на спондилодисцит. Увреждане в проксималния хранопровод също трябва да породи съмнение за въвличането на тироидната артерия, трахео-еофагеална фистула, както и увреждане на гласните връзки. Местоположението на батерията в средния хранопровод трябва да предизвика съмнение за аорто-езофагеални фистули. Батериите, които преминават през хранопровода, обикновено успешно преминават и през останалата част от храносмилателния тракт. Само 1.3% до 7% от усложненията обаче възникват в стомаха и тънките черва. Най-често батерията засяда в хранопровода, където и двата полюса са в тесен контакт с лигавицата. Електрическият ток води до електролиза, като това не може да се случи в стомаха или тънките черва. Усложненията в дихателните пътища и носната кухина са най-чести и представляват почти 16% от усложненията. Въпреки че лигавичното увреждане може да възникне в рамките на 2 часа след засядането, развитието на усложнения обикновено отнема повече време. Перфорациите обикновено се диагностицират в рамките на 2 дни (рядко в първите 12 часа), но фистулите могат да се появят до 4 седмици след премахването. Други усложнения като езофагеални стриктури, спондилодисцит или увреждане на n. lariyngeus recurrens могат да отнемат седмици или дори месеци за изява.
Диагноза и поведение
На фиг. 1 са показани диагностичния и поведенческия алгоритъм при поглъщане на ПБ. Той се основава на публикациите в литературата, предишни препоръки и експертни мнения, лесен е за използване и не включва различни стратегии в зависимост от възрастта и размера на плоската батерия.
Фигура 1. Диагностичен и поведенчески алгоритъм при поглъщане на ПБ.
Клинична картина
Разпознаването на поглъщане на ПБ е много важно поради изключително краткия 2-часов прозорец за премахване на заседналата в хранопровода батерия. Повечето усложнения възникват след неразпознати поглъщания, което води до забавена диагноза, тъй като симптомите са различни и неспецифични.
Образни изследвания
Извършването на рентгеново изследване (фас и профил) е от съществено значение за диагностицирането на поглъщане на ПБ и установяване на нейното местоположение. Важно е рентгеновата снимка да обхване шията, гръдния кош и корема, за да не бъде пропусната батерията. Освен това, внимателният преглед на изображението е необходим, за да се идентифицира двойният пръстен или ореол, което може да отличи батерията от монета, и да се определи положението на отрицателната страна на батерията, която е страната със стъпаловидния край.
Контрастно-усилени изследвания с компютърна томография (или МРТ след премахване на батерията) са необходими за идентифициране на усложнения като медиастинит, фистули и спондилодисцит. Ето защо, ако пациентите имат тежки симптоми (при диагнозата или по-късно) указващи на възможни усложнения (кървене, хемодинамични проблеми, треска, респираторни симптоми, тежка болка в гърба и др.), в случай на идентифициране на мукозна лезия по време на ендоскопия се препоръчва извършването на серийни КТ/МРТ сканирания на гръдния кош и шията.
Засядане в хранопровода и дихателните пътища
Когато ПБ се намира в хранопровода, е необходимо незабавно ендоскопско премахване, ако е възможно в рамките на 2 часа от поглъщането. Процедурата трябва да се извършва под обща анестезия, след интубация на пациента, като по този начин се гарантира проходимостта на дихателните пътища. В случай на тежко увреждане на мукозата, забавена диагноза или тежки симптоми, предполагащи усложнение (напр. кървене), пациентът трябва да се консултира с кардиохирург и да бъде извършено допълнително образно изследване (КТ-сканиране) дори преди премахването, тъй като преместването на батерията може да доведе до остра перфорация или кървене през фистула. В тези случаи може да се наложи съвместна терапевтична интервенция с кардио- и торакални хирурзи, както и инвазивни кардиолози.
Ако погълнатата батерия се намира в дихателните пътища или в храносмилателния тракт над ключиците, трябва да се направи консултация с УНГ специалист за премахването ѝ от горните дихателни пътища или горната част на хранопровода чрез ригидна ендоскопия.
Местоположение извън хранопровода
Веднъж след като батерията премине през хранопровода, почти в три четвърти от случаите тя се евакуира спонтанно в рамките на 4 дни. Според насоките на NASPGHAN се препоръчва премахване, ако ПБ все още се намира в стомаха след 2 до 4 дни. Тъй като почти всички батерии (99.9%) все пак ще преминат в рамките на 7 до 14 дни, и рядко причиняват усложнения, в тези насоки предлагаме различен подход, за да се избегнат ненужни ендоскопии. Въз основа на този факт, препоръчваме след като ПБ премине през хранопровода, асимптоматичните случаи да се проследяват 7 до 14 дни с рентгенови снимки, за да се потвърди изхвърлянето, освен ако батерията не е била забелязана в изпражненията от родителите (родителите трябва да бъдат инструктирани да проверяват всички изпражнения). Само ако батерията все още не е преминала стомаха след 7 до 14 дни, е необходимо ендоскопско премахване, тъй като тогава се очаква шансът тя да премине спонтанно да бъде минимален.
Ако батерията заседне в тънките черва и причинява симптоми или не премине спонтанно, е необходима хирургическа оценка и премахване, което обикновено се налага рядко.
Препоръчва се да бъде премахната ПБ в стомаха при симптоматични случаи, при пациенти с ненаблюдавани поглъщания или забавена диагноза (повече от 12 часа след поглъщането), както и при съпътстващо поглъщане на магнит. Тези насоки се различават незначително от последните препоръки на Националната работна група за плоски батерии.
Друг начин за намаляване на риска е неутрализацията на натрупания хидроксид в тъканите чрез промиване с оцетна киселина веднага след премахването на батерията, което може да се счита за терапевтична алтернатива. Това може да се извърши с 50 до 150 мл 0.25% стерилен разтвор на оцетна киселина и трябва да се разглежда като възможност само ако няма прояви на перфорация. Отново е важно да се отбележи, че тази препоръка се основава на проучване върху препарати от хранопровод на прасета и много малко проучване при деца.
Заключения и препоръки
Въз основа на наличните данни работната група ESPGHAN за поглъщането на ПБ заключава, че:
- Наличието на ПБ в хранопровода се счита за спешно състояние и ендоскопското отстраняване трябва да стане веднага, когато е възможно (<2 часа).
- Може да бъдат прилагани мед и сукралфат в отделни случаи, докато се чака ендоскопското изваждане, но то не трябва да се отлага.
- Образната диагностика (контрастно-усилено КT сканиране) е важна за разкриване на съдово увреждане и трябва да бъде извършено в случай на късно (>12 часа след поглъщането) диагностициране/отстраняване или ако по време на ендоскопията се наблюдава тежко увреждане на лигавицата.
- Отстраняването на ПБ в стомаха е необходимо при симптоматични случаи, в случай на едновременно поглъщане на ПБ с магнит или при забавена диагноза.
Работната група на ESPGHAN за поглъщане ПБ препоръчва допълнителни проучвания на:
- Намаляване риска от нараняване на лигавицата в случай на поглъщане на батерия, например при промени в дизайна на батериите и технологията на изготвяне.
- Незабавно поглъщане на смекчаващи вещества, като мед.
- Ефикасни стратегиите за превенция.
- Последващи действия след поглъщането на батерията.
- Оценяване на настоящите ръководства в клиничната практика.
Декларация на ESPGHAN за отказ от отговорност:
ESPGHAN не носи отговорност за ежедневната дейност на лекарите и предоставя единствено препоръки и становища за позиция само като указания за най-добра медицинска практика. Отговорността за диагнозата и лечението са от компетенцията на лекуващия екип.
Това ръководство е адаптация на оригиналните препоръки, публикувани от ESPGHAN, http://www.espghan.org. ESPGHAN не поема отговорност за точността на превода или промените, направени в тази адаптация.
Декларация на БДДГХХ за отказ от отговорност:
Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене не носи отговорност за ежедневната дейност на лекарите и предоставя единствено одобрени от дружеството преводи на приети препоръки на европейски и световни дружества, собствени препоръки и становища за позиция по диагностични и терапевтични въпроси, само като указания за най-добра медицинска практика. Отговорността за диагнозата и лечението са от компетенцията на лекуващия екип.