Антибиотична терапия в педиатрията

В началото на ноември тази година Българската педиатрична асоциация съвместно с Неофарм проведе Научна среща за млади специалисти и техните ментори на тема „Антибиотична терапия в педиатрията: предизвикателства, последствия и ефективни решения“.

С презентациите в научната програма се включиха: д-р Б. Георгиева от УМБАЛ „Александровска“, д-р Д. Стоянов от УМБАЛ „Софиямед“, д-р Ю. Димитрова от УМБАЛСМ „Н .И. Пирогов“, д-р А. Мазгалджиева от АСК УМБАЛ Токуда, д-р Б. Данкова от УМБАЛ „Иван Рилски“,  д-р А. Гончаров от УМБАЛ „Лозенец“, д-р А. Георгиев от УМБАЛ „Св. Анна“, д-р Начева от болница „Здравето“ и д-р Н. Хан от СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“.

Модератори на срещата бяха проф. д-р Ив. Литвиненко и доц. д-р Й. Узунова.

 

Антибиотичната резистентност като глобална заплаха за човешкото здраве

Първият акцент в срещата бе темата за антибиотичната резистентност като глобална заплаха за човешкото здраве. Счита се, че около 70% от всички патогенни бактерии са резистентни към поне един антибиотик, предлаган в търговската мрежа, като главен проблем са мултирезистентните патогени. В Европейския съюз над 35 000 души годишно умират от инфекции, предизвикани от резистентни на антибиотици бактерии. В Европа ефектът върху здравето на антибиотичната резистентност се равнява на общия ефект на HIV/СПИН, туберкулозата и грипа [1, 2]. Посочени бяха тревожните тенденции за нарастващата нерационална антибиотична терапия в България, както и световните препоръки при избор на пер орален антибиотик [3].

Възможни решения и политики за справяне с тази негативна картина:

1. Нормативен документ, с който да се ограничи възможността за изписване на стратегически антибиотици според специалността на лекаря.
2. Съблюдаване на световните ръководства за първи избор на пеницилинов медикамент, а не цефалоспорин, както е в момента.
3. Изработване на национални препоръки за рационална антибиотична терапия в педиатрията.
4. Политически и финансови мерки за осигуряване на справедлив достъп на всички страни до нови и вече съществуващи ваксини, диагностика и лекарства.
5. Използване на антибиотични алтернативи (високоспецифични, нетоксични, по-малък шанс от развитие на резистентност). Например, трансплантация на фекален микробиом, бактериофаги, пробиотици, бактериоцини и моноклонални антитела.

 

Позитивни и негативни ефекти от антибиотичната терапия

Друга важна тема бяха позитивните и негативните ефекти от антибиотичната терапия. При употребата на антибиотици освен позитивните лечебни ефекти, се наблюдават и странични такива, а именно неспецифични симптоми – главоболие, загуба на апетит, алергии, коремна болка, метеоризъм, специфични реакции към отделните групи (напр. тендинопатия, нарушаване на зъбния емайл); антибиотик-индуцирани промени в човешката микробиота, включително намаление на видовото разнообразие, промяна във функцията, формиране на резистентни щамове, чревни инфекции (напр. Clostridioides difficile) и дългосрочни негативни последици. Представени бяха няколко случая на деца с  неоправдано дълготрайно лечение с различни антибиотици и ефекта от това върху тяхното здраве.

Като водещи се очертаха няколко проблема:

1. Висока честота на поли-антимикробната терапия в неонатологичните отделения.
2. Неоправдани последователни антибиотични курсове от една и съща група медикаменти.
3. Дори приложени локално, антибиотиците могат да се абсорбират в организма в по-големи количества от очакваното.
4. Свръх-хоспитализъм на българските деца поради механизма на финансиране на здравните заведения и „пътечна медицина“.
5. Липса на българския пазар на медикаменти на първи избор (по световните ръководства) за Clostridioides Difficile-асоциирана диария като фидаксомицин.
6. Клиничните прояви на тежка дисбиоза може да са по-сериозни от заболяването, за което е предписан антибиотик.

Сред причините, водещи до дисбиоза, най-често са: нездравословен хранителен режим, включващ прекомерна консумация на прости захари или липса на ключови за чревните бактерии хранителни компоненти като фибри, витамини B и Д; прием на антибиотици, които успоредно с патогенните бактерии може да елиминират и полезните такива;  злоупотреба с алкохолни напитки; прекомерен стрес; наличие на хронични чревни инфекции.

 

Човешката микробиота

Друг акцент, който се очерта в срещата, бе човешката микробиота, в чийто състав доминиращи са Firmicutes (Clostridia и Bacilli) и Bacteroidetes. Микробиотата има редица жизненоважни функции – храносмилане на комплексните въглехидрати и синтез на хранителните вещества, метаболизъм и енергиен баланс, продукция и резорбция на витамини, модулиране на локален и системен имунитет, поддържане на бариерната функция на червата и развитие на ентералната нервна система.

Очертаха се няколко ключови тези:

1. Микробният чревен дисбаланс се асоциира с повишена честота на затлъстяването [4]. При рутинните прегледи за проследяване на растежа и развитието на децата освен BMI трябва да се измерва и обиколката на талията. При отношение талия/ръст >0.5 е наличен висок метаболитен риск за абдоминално затлъстяване.
2. Перипарталното приложение на антибиотици допринася за чревна дисбиоза, имунна дисфункция и IBD при новородени [5].
3. Многократното приложение на широкоспектърни антибиотици е фактор за развитие на диабет [6].
4. Чревна дисбиоза се установява при кърмачета, предразположени към бронхиална астма [7].
5. Повишен риск за атопични заболявания при детето, ако майката е приемала антибиотици по време на бременността (особено в последния триместър). Рискът се увеличава според броя антибиотични курсове (от 1.15 за 1 курс до 1.51 за три и повече курса на лечение) [8].

 

Пробиотиците и тяхната роля при антибиотична терапия

Важна тема, обсъдена по време на срещата, бяха пробиотиците и тяхната роля при антибиотична терапия и като алтернатива на антибиотиците.  Демонстрирани бяха клинични случаи с тежки инфекции, при които са прилагани и пробиотици в терапевтичния план.

Кога и как се прилагат пробиотици:

1. Пробиотик е необходим: по време на антибиотична терапия и две седмици след нея; при небалансирано хранене и при антибиотик-асоциирана диария.
2. Пробиотик не се прилага на гладно; не се дава безразборно и прекомерно дълго поради намаляване на биоразнообразието на чревната микрофлора; възможни са негативни дългосрочни последици.
3. Пробиотик е противопоказан при: недоносени; остър панкреатит; деца с имунен дефицит; деца с хематологични заболявания; имуносупресирани пациенти.
4. Препоръчва се комбинация от лактобацили и бифидобактерии.

 

Комуникация между пациент и лекар

По време на срещата бе проведен и модул, посветен на комуникацията между пациент, родител и лекар. Един от основните изводи по тази тема бе, че все още има липса на доверие към лекарите, което може да е основен фактор в липсата на ефект от терапията. И още – че при предписание на антибиотик е важно да бъдат обсъдени следните три въпроса: наистина ли има нужда от антибиотик; какъв антибиотик и в каква доза да се изпише; колко дълго да бъде лечението.

По отношение на комуникацията лекар – родител се очертаха следните изводи:

1. Необходими са обучителни курсове за ефективна комуникация с пациенти/родители.
2. При изписване на антибиотик (напр. гранули за суспензия) е нужно на родителя подробно да бъде разяснено как да се разтвори и как да се прилага (интервал, доза и начин).
3. По време на лечението е необходимо да се поддържа комуникация с родителя с цел превенция на неправилното използване на антибиотика.
4. Да не се допуска предписване на недостатъчно количество или прекомерно ниска доза.

В заключение

1. Антибиотиците трябва да се използват разумно.
2. Необходимо е разработване на нови антибиотични алтернативи с цел максимално съхраняване и възстановяване на чревната микробиота и минимално негативни ефекти върху организма.
3. Приемът на антибиотиците има позитивни и негативни ефекти.
4. Локалните антибиотици могат да се абсорбират в организма в по-големи количества от очакваното. Те също имат роля в причиняването на инфекция с Clostridioides Difficile.
5. Дисбиозата води до количествени и качествени промени в микробиотата, които директно засягат имунологичните механизми, водещи до алергични заболявания.
6. Антибиотиците променят качествено и количествено състава на чревната микробиота, което повишава риска от развитие на дисбиоза и затлъстяване.
7. Ефективната комуникация между лекаря и родителя е ключова за правилното провеждане на антибиотичната терапия.
8. Здравето се определя от микробиотата в нашето черво.

 

Библиография

1. Nwobodo et al., Antibiotic resistance: The challenges and some emerging strategies for tackling a global menace, J Clin Lab Anal. 2022; 36:e24655.; https://doi.org/10.1002/jcla.24655;
2. Antibiotic resistance: a growing threat to human health (europa.eu).
3. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-antimicrobial-consumption.pdf.
4. Scott FI, Horton DB, Mamtani R, Haynes K, Goldberg DS, Lee DY, Lewis JD. Administration of Antibiotics to Children Before Age 2 Years Increases Risk for Childhood Obesity. Gastroenterology. 2016 Jul; 151(1):120-129.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.006. Epub 2016 Mar 18. PMID: 27003602; PMCID: PMC4924569.
5. Miyoshi J, Bobe AM, Miyoshi S, Huang Y, Hubert N, Delmont TO, Eren AM, Leone V, Chang EB. Peripartum Antibiotics Promote Gut Dysbiosis, Loss of Immune Tolerance, and Inflammatory Bowel Disease in Genetically Prone Offspring. Cell Rep. 2017 Jul 11; 20(2):491-504. doi: 10.1016/j.celrep.2017.06.060.
6. Mikkelsen KH, Knop FK, Vilsbøll T, Frost M, Hallas J, Pottegård A. Use of antibiotics in childhood and risk of Type 1 diabetes: a population-based case-control study. Diabet Med. 2017 Feb; 34(2):272-277. doi: 10.1111/dme.13262.
7. Räty S, Ollila H, Turta O, Pärtty A, Peltola V, Lagström H, Lempainen J, Rautava S. Neonatal and early infancy antibiotic exposure is associated with childhood atopic dermatitis, wheeze and asthma. Eur J Pediatr. 2024 Dec; 183(12):5191-5202. doi: 10.1007/s00431-024-05775-1.
8. Hufnagl, Karin et al. Dysbiosis of the gut and lung microbiome has a role in asthma. Seminars in immunopathology. vol. 42, 1 (2020): 75-93. doi:10.1007/s00281-019-00775-y.