Д-р Боряна Георгиева, доц. Йорданка Узунова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Лозенец“
Neisseria meningitidis (менингокок) е Грам-негативен диплокок, който може да предизвика рядко, тежко инвазивно заболяване – менингит и/или менингококов сепсис (менингококцемия) при предходно здрави, но възприемчиви индивиди. Заболяването може да протече с много бърз ход, в рамките на часове, и се свързва с висока смъртност дори и при навременна антибиотична и интензивна терапия. Бактерията може да се открие в назофаринкса на около 5-10% от популацията, като 1-5% развиват инвазивна менингококова болест (ИМБ) [3].
Епидемиология
Значение като болестотворни причинители имат менингококи група A, B, C, W (преди нар. W-135), Y и L, които имат различно географско разпределение [1, 4]. Според епидемиологичните данни най-голям дял от инфекциите в България се пада на менингококи от група B [3].
Разпространението обичайно е ендемично, сред рискови групи в затворени колективи, напр. детски заведения, общежития, казарми, военни поделения, хора с рисково поведение и множество партньори, пушачи, HIV-позитивни и др. Менингококите могат да предизвикат и епидемии, които се наблюдават периодично в някои части от света (напр. в Суб-Сахарска Африка през 7-10-годишни интервали), като причината за това не е изяснена [1]. С помощта на генетични техники са установени хипервирулентни бактериални линии с ограничено разпространение и определени географски локации, които имат по-висок потенциал да предизвикат инвазивни инфекции. Такива нововъзникнали линии могат да доведат до епидемии и се разпространяват бързо на територията на страната и отвъд [4].
Наблюдават се два възрастови пика в заболеваемостта – при деца под 2-годишна възраст (според някои автори до 5-годишна възраст) и при подрастващи и млади възрастни [1]. Предаването се осъществява чрез тесен контакт посредством аерозоли или контакт с респираторни секрети. Причинителят не е устойчив във външна среда и стандартни мерки за дезинфекция на помещенията и повърхностите са достатъчни да го елиминират.
Индивидуалната възприемчивост към заболяването зависи от взаимодействието между фактори на средата, на причинителя и на макроорганизма, както и от взетите мерки за превенция на заболяването, напр. ваксинация. Факторът с най-голямо значение за повишен риск от ендемично разпространение е менингококовото носителство сред рискови групи [1, 4]. Значение имат и вроденият дефицит на комплемента и приемът на някои медикаменти (напр. eculizumab) [1].
Инкубационният период е средно 3-4 дни (2-10 дни), като възможността за разпространение на заразата се прекъсва до 24 ч. от започването на подходяща антибиотична терапия [4].
Клинична картина
Менингит и менингококов сепсис са най-честите изяви на ИМБ. Проявяват се с триадата фебрилитет, главоболие и вратна ригидност, като в крайните възрастови групи може и да не присъстват заедно, а често са придружени от други симптоми като повръщане, менингизъм, фотофобия и нарушено съзнание. По-рядко има засягане и на органи извън ЦНС, с развитието на артрит или плеврит [4].
Незадължителен, но показателен белег при най-тежките случаи с развитие на фулминантен менингококови сепсис е появата на т. нар. „пурпура фулминанс“ на фона на септичен шок – внезапно появил се петехиален или пурпурен обрив, който не избледнява при натиск и ангажира тялото и крайниците, но е най-силно изразен в седалищната област. Мълниеносното протичане на менингококцемията често е свързано с развитие на тежки усложнения като синдрома на Waterhouse-Friderichsen и е с висок леталитет.
Диагностика
Бързото поставяне на диагноза е изключително важно за инициирането на навременно и адекватно лечение и осигурява по-благоприятен изход за пациента. Диагностицирането на ИМБ става по типичните клинични белези и с помощта на лабораторни данни. За златен стандарт се приема изолирането на причинителя от обичайно стерилна среда (напр. кръв, цереброспинална течност, по-рядко от синовиална или плеврална течност). Културелното изследване дава възможност за типизация и изследване на антибиотична чувствителност, което е важно с оглед нарастващата антибиотична резистентност на N. meningitidis. Методът може да докаже наличие на клетки над 105/ml. Недостатък е трудното култивиране и необходимостта от специални хранителни среди, както и по-ниската чувствителност на метода след инициирането на антибиотична терапия.
С най-висока чувствителност дори и след приложение на антибиотик са молекулярно-диагностичните методики, като изолиране на антигени или ДНК от причинителя (напр. чрез PCR). При тях обаче не може да се докаже антибиотичната чувствителност и груповата принадлежност на инвазивния щам.
Поведение при ИМБ и лечение
При доказана или вероятна инвазивна менингококова инфекция трябва максимално бързо да се започне парентерално антибиотично лечение, като извършването на лумбална пункция е необходимо за етиологична диагноза, но не бива да забавя терапията. Препоръчва се вземането на хемокултура за микробиологично изследване преди приложението на антибиотика [2]. При съмнение за ИМБ в амбулаторни условия пациентът трябва да се стабилизира и да се транспортира към специализиран център с възможност за интензивно лечение. Ако транспортът не може да се осъществи до 1 час, някои автори препоръчват започване на лечението, но без това да забавя транспортирането на пациента [2].
Парентерално приложение на ceftriaxone 50 mg/kg (до макс. доза от 2 g) на 12 часа за 5-7 дни е средство на избор при ИМБ у деца при липса на данни от антибиограмата [2]. Други възможни режими включват cefotaxime, penicillin G (при липса на резистентност), chloramphenicol, флуорхинолони, meropenem [2].
Постекспозиционна профилактика
В случай на менингококов менингит се препоръчва провеждането на антибиотична профилактика при близко контактните лица, приложена в първите 24 часа от откриването на случая, но не и по-късно от 14 дни след експозицията [6, 7]. Прилагат се еднократна дневна доза ceftriaxone, интрамускулно в 2 последователни дни, rifampin (най-често използван в България), ciprofloxacin.
За близко контактно се счита лице, което е имало продължителен контакт (> 8 ч.) на по-малко от 1 m отстояние или при директен контакт с орални секрети на болния в предходните 7 дни и до 24 ч. от започване на антибиотично лечение [6]. Включва членовете на едно домакинство, децата в същата група на детското заведение, интимни партньори и др. лица с незащитен досег до секрети на болния [6]. Кратък контакт със заразеното лице не изисква провеждането на постекспозиционна профилактика. Честотата на вторичните случаи е най-висока непосредствено след откриването на първия случай и обикновено се наблюдават до 10 дни от него.
В случай, че ИМБ е предизвикана от щам, който е вложен в налична и одобрена за употреба ваксина, такава трябва да се предложи на близко контактните лица в допълнение към хемопрофилактиката, освен ако те не са вече имунни [4].
Случайно откритото носителство извън случай на ИМБ не изисква ерадикиране чрез хемопрофилактика, тъй като при липса на ендемична ситуация в популацията се наблюдава спонтанно самоочистване и периодично поселване на различни щамове менингококи, без това задължително да води до ИМБ.
Имунопрофилактика
Имунизацията на уязвими групи е довела до овладяване на епидемичното разпространение и намаляване на случаите на ИМБ в страните с достъп до менингококови ваксини. В САЩ, Канада, Австралия и много страни от Западна Европа ваксините срещу различни групи менингококи присъстват в имунизационните календари като задължителни или препоръчителни [4, 6].
Към момента в Република България имунизацията срещу менингококи е спомената като препоръчителна в Имунизационния календар (ИК) на страната, но липсва национална програма за имунизация срещу менингококи или препоръки за употребата на конкретни ваксини [5]. В аптечната мрежа има налична регистрирана конюгатна полизахаридна ваксина срещу менингококи от групи A, C, W-135 и Y за приложение на възраст над 6 седмици. Съвместима е със задължителните ваксини по ИК, както и с повечето препоръчителни ваксини и може да се приложи едномоментно с тях, но на различни убодни места или с отстояние от един месец.
Ваксина срещу менингококи от група Б (MenB-4C) е одобрена от Европейската агенция по лекарствата (EMA) за приложение при лица на възраст над 2 месеца по преценка на страните-членки на ЕС, но не е налична в аптечната мрежа на територията на Република България.
Българската педиатрична асоциация препоръчва приложението на регистрираните и одобрени за употреба в страната менингококови ваксини.
Библиография:
- https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-neisseria-meningitidis-infection?search=meningococcal%20meningitis&topicRef=1274&source=see_link
- https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-meningococcal-infection?search=meningococcal%20meningitis&source=search_result&selectedTitle=1~40&usage_type=default&display_rank=1#H1
- „Молекулярно-генетични проучвания върху бактериалните менингити, причинени от Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в България“, автореферат на Иван Маринов Симеоновски, НЦЗПБ, 2016 г.
- https://www.ecdc.europa.eu/en/meningococcal-disease/factsheet
- Имунизационен календар на Република България
- ECDC Vaccine scheduler: Meningococcal disease – recommended vaccinations
- Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, Baker CJ, Messonnier NE; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Mar 22;62(RR-2):1-28. PMID: 23515099.
- Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for the Evaluation and Public Health Management of Suspected Outbreaks of Meningococcal Disease version 2.0. September 2019.
Статията е публикувана в брой 1 | 2022 на „Педиатрия плюс“. Целият брой може да разгледате ТУК